《ICU思考以及工作方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU思考以及工作方案（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 ICU的思考和工作方法 l徐州市中医院ICU l周文博 lICU内患者来自不 同的科室 病情千 变万化 但又有共 同的特点 因此培 养正确的思考方法 非常重要 最重要的是 拓展我们的思维 lICU内患者病情往往涉及多个器官系统 并 且相互影响 l人院或入科时的诊断往往并不是收住ICU要 解决的主要问题 lICU需要根据病情的轻重缓急将需要解决的 问题进行罗列 并逐步进行解决 l要仔细评估全身的每一个器官或系统已经 解决的问题和出现的新的问题 ICU医师的要求 l工作包括大量的文字 体力 交际 情感 心理等因素 l主要工作应当是发现需
2、要在ICU监测和治疗 的问题 并制定治疗计划 而不仅仅是给 同事和上级医师收集资料 l人为延长在ICU的停留时间是不能接受的 每次查房 都应该考虑患者为什么还住在 ICU l有经验的ICU医师每次检查每一位患者时都 应该思考如下问题 l 1 患者为什么收住ICU l 2 主要并发症是什么 l 3 现在的主要问题是什么 l 4 如何将这些问题按轻重缓急罗列出来 l 5 患者的生理储备消耗到了什么程度 病人的类型 l 1 择期手术患者 并发症 围手术期的危 险因素 液体和电解质平衡 止痛剂等 l 2 内科病人 慢性多系统性病变 生理储 备下降 l 3 急诊外科病人 明显的液体和电解质失 衡 快速进
3、展性器官功能不全 血液动力 学变化 病人一般需要重新评估 不要轻易接受别人的诊断 病人的年龄和基本健康状态 lCOPD 慢性阻塞性肺病 肺纤维化 l心衰 陈旧性心肌梗塞或活动性缺血 l脑血管疾病 颈动脉疾病 l慢性肾衰 l肝硬化 l结缔组织疾病 l炎症性肠疾病 l癌症 年龄是预后的最重要因素 明确患者的主要问题 l1 l2 l3 l 可能会有什么并发症 l在ICU停留时间过长 可能会出现 l第2次或3次打击引起的器官损伤 l医院内感染 l静脉输液设备引起的感染 l心肌缺血 l肾衰等 l你应该知道即使这些问题已经解决 也不 会完全恢复 而容易再次受损 什么原因使患者留在ICU l患者留在ICU可
4、能完全与目前的主诉无关 l如 不能脱机 镇静剂作用还没有消退等 l需要特别注意目前存在的问题 l也需要注意其它问题 即使是不严重的问 题 患者应该恢复到什么样的生理程度 l如果我们不能 确定患者目前 的状况 我们 就不能确定要 达到的目标 病史汇报 l 某男 74岁 腹主动脉瘤手术后在ICU停留第7 天 基本疾病有冠心病 1997年3支动脉再通支 架 高血压使用赖诺普利控制良好 l 术后出现呼吸功能不全 非sT抬高的心肌梗塞 大量输血 急性肾衰曾经需要持续性透析 目 前已经停止 l 目前最重要的问题是 脱机失败 计划气管造 口 其它问题 多尿性肾衰 低钾 胆红素升高 骶尾部2度褥疮 腹部伤口裂
5、开 l体格检查要远不止仅在病人体内 l还要包括 监护 引流 床旁检查等信息 l必须在走进ICU病房或病人时就开始收集信 息 l一个好的ICU医师能够在没有任何有关病人 的信息的情况下 在床旁2分钟内获得所有 重要信息 床旁检查 l隔离预警牌 MRSA 需要检查如何做出的诊断 隔离是否 合适 l房间内有什么监测仪器 l持续心输出量监测 食管多普勒 l透析仪 检查透析液的量及其种类 l动脉内气囊反搏 ECMO l机械通气 高频震荡器 l颅内压 l室内的气味 难辩雄梭状芽孢杆菌 l患者是否躁动 与呼吸机对抗 昏迷 l苍白 黄疸 紫绀 发汗 皮疹 l能否躺平 是否容易误吸 半坐 呼吸机制 l已经在IC
6、U多长时间 床旁检查 l检查监护仪 l低血压 高血压 l氧饱和度低 l心率过快 过慢 心律失常 l压力波形 监测参数结果 l检查呼吸机 l检查所有输液泵 体格检查 l精神状态 lAVPU awake responding to verbal stimuli responding to painful stimuli unresponsive l即使患者没有反应 也要解释你是谁 你要做 什么检查 体格检查 l头部 l睁眼 l是否存在过度水肿不能睁眼 有角膜溃疡的危 险 l瞳孔 是否等大 对光反射 l是否有鼻或口胃管 l气管插管 体格检查 l 颈部 l气管造口 l颈托是否合适 l锁骨下区有无捻发音
7、 张力性气胸 创伤和机械 通气时非常重要 l颈静脉是否曲张 l颈静脉或锁骨下静脉是否插管 l插管是否安全 有无感染 体格检查 l胸部 l有无胸骨切开术或胸廓切开术的疤痕 l胸腔引流 要检查引流部位 引流瓶 引流量 有无血液 有无漏气 l胸部起伏是否均匀 l胸骨旁或心尖有无震颤或抬举 l心音 有无心包摩擦音或心脏杂杂音 l 听肺部 肺尖 腋窝 从背部听下叶 l检查有无褥疮或腰骶部水肿 体格检查 l检查上肢 l是否对称 单侧水肿提示液静脉栓塞 l有无动脉监测 l有无炎症或脓肿 l检查手和手指 有无紫绀或缺血 体格检查 l检查腹部 l腹胀 l伤口 引流 敷料 l伤口有无红肿化脓 是否干燥 愈合 l触
8、觉肿块 肝 脾 l扣诊检查有无器官肿大 l膀胱是否充盈 l有无腹腔积液和气腹 体格检查 l检查腹股沟区域 l股静脉有无插管 l尿管周围有无渗出 l尿袋内有多少液体 颜色 l检查下肢 l预防深静脉栓塞 l踝关节水肿 l脚部有无静脉输液 l脚趾有无花纹或缺血 l检查背部 l褥疮 皮肤和深部组织感染 系统检查 l神经系统检查 l患者是否清醒 如果不清醒 为什么 l神志定量的方法有AVPU GCS 没有镇静的患者 Ramsay 镇静评分及镇静焦虑评分 SAS 镇静患者 l需要获得的资料还包括颅内压 颈静脉氧饱和度 sj02 l神经系统的治疗包括镇静剂 合并或不合并止痛药 l 患者对语言刺激有反应 GC
9、S 11 异丙酚lmg kg h及芬太 尼25mg h镇静下Ramsay 3分 系统检查 l呼吸系统 l机械通气患者的确切信息包括 血气 呼吸机参数 胸片等 l如 氧浓度0 4 PEEPl0cmH2O时血气显示 Pa02 77 PaC02 44 pH 7 38 HC03 27 SaO295 呼吸机模式为 22CmH20压力控制 呼吸频率14 吸气时间1 5s 潮气量 450ml 胸片显示肺容量降低 双侧浸润及双侧胸膜少量渗出 患者需要每小时吸痰 粘稠浓性痰 l呼吸机本身就有很多因素影响氧分压 PEEP CPAP水平 气 道峰压 吸气时间 氧浓度等 血气包含氧分压和患者的酸 碱状态 会受很多因素
10、影响 系统检查 l 心血管系统 l 体检收集到的信息没有监测到的资料重要 l 心率100 房颤心率 胺碘酮控制 血压90 50 多巴胺5mg kg min CVPl2 5L液体负荷后 目 标血压MAP 65 CVP 14 cmH20 已经插人肺动脉 导管 PAP38 18 楔压14cmHz0 与CVP相似 心 输出量8L 心脏指数2 6L 多巴胺5mg kg min Sv02从入科时的53 升至71 系统检查 l平均动脉压是心脏以外的所有重要脏器的灌注压 l冠脉的灌注由舒张压灌注 l心率决定舒张期灌注可用的时间及心肌的氧耗 lCVP是静脉回流及血管内容量的指标 受静脉收缩状态及胸 腔内压的影响
11、 其变化趋势比数值更重要 l尿量是终末器官灌注最重要要指标 l肺动脉导管是为了监测心脏对心肌负荷 舒张末期压力反应 的功能状况 PCWP和肺动脉舒张压主要监测心脏与舒张末 期压力的关系 肺动脉导管并不能监测血管内容量 但可以 监测容量负荷试验时博出量的变化 l食道多普勒 无创心输出量监测 NICO 也能获得相似的资 料 l混合静脉血氧饱和度 Sv02 主要用于监测氧耗 指导液体复 苏 系统检查 l胃肠道及营养 l记录格式 l 腹部检查可见有经腹部中线切口 愈合良好 鼻胃管引流量极少 已经插入幽门后营养管 肠内营养80ml h 已经是营养目标 营 养包括 耐受良好 已经出现大便 入科后肝功能一直
12、正常 l肠鸣音并不是确定是否存在肠梗阻的敏感指标 但必须探 讨是否存在肠道运动及通气状况 l要避免讨论患者的营养状态 ICU患者处于分解状态 一 般营养不够 l停止分解状态的唯一办法就是经肠道营养 但不可能转变 为合成代谢 所以检查营养状态的标志是不正确的 l但一旦达到营养目标 检查氮平衡就能够确定营养目标是 否正确 系统检查 l肾脏功能和液体平衡 l肾脏控制整体上的液体平衡 并分泌代谢产物 l正常的肾功能要能够浓缩尿 l常用监侧肾功能的2个指标是尿素氮和肌苷 l尿素由蛋白分解代谢决定 部分由肾单位重新吸收 l肌苷决定于肌肉的总量及更新速度 l因此尿钠和肌苷清除率为更好的监测指标 l记录格式
13、l 自从入科后 患者正平衡8L 前24小时 500ml 尿量平均35ml 尿素氮20 肌苷1 8 昨天为1 4 为了确定肾脏损伤的程 度 已经送检尿钠和尿肌苷 系统检查 l患者可能在进行持续血液滤过透析或间断 性透析 要了解透析参数和计划 l例如 患者正在进行CVVHDF 就应该了解 血流速度 透析流率 每小时脱水量 抗 凝药物和透析用的液体配方 系统检查 l内分泌 危重病的神经内分泌反应非常复杂 l血糖水平 血糖会非常高 并影响预后 l如果要用胰岛素控制血糖 必须周密计划 l患者可能会有相对和绝对肾上腺功能不全 常常是由 于长期皮质激家治疗 这就需要评估所用的肾上腺皮 质激素的量是否合适 l
14、记录格式 l患者血糖240mg dl 胰岛素静脉维持 目前5u h 因为coPD 患 者曾经长期使用激索 目前氢化可的松50mg Q8h或者 由于 ACTH试验阳性诊斯为肾上腺功能不全 使用氢化可的松50mg Q8h 系统检查 l肢体 伤口和皮肤 l皮肤是患者的主要保护层 l由于压力或感染在ICU内常常被破坏 l危重病人处于分解代谢状态 伤口愈合非常困难 l外科伤口也是病情恶化的主要因素 针对这方面的治疗必须讨论和描述 l记录格式 l 骶尾部有一处褥疮 2期 周围有水肿 使用伊诺肝素和序贯 加压预防DVT 腹部切口清洁 肉芽良好 l实验室检查 l血细胞和血小板的再生是危重病预后重要的指 标 l
15、了解患者是否大量输血也非常重要 l电解质的测量和使用也要记录 l记录格式 l血红蛋白9 2 输4u红细胞 血小板230 INR1 2 Na142 K3 4 已经补充 镁 钙 磷在正常范围 l镇痛 lIcu患者总是处于疼痛之中 除非患者亲口否认 l疼痛程度可以分为10级 l常常需要连续输注鸦片类药物或使用患者控制的止痛 泵 PCA l单用鸦片类药物很难控制疼痛 l要慎重评估局部阻滞 非固醇类药物 中枢镇痛剂等 药物的效价比 l记录格式 l 患者疼痛分级2 10 硬膜外用a hydromorphone bupivicaine epidural at protocoled concentration
16、s 4ml h 还用醋氨酚lg 6h 痛力克15mg 8hou iv 定于明日停止 l感染性疾病 微生物学 l多数ICU患者死于大量炎症介质释放 血管活性代谢产 物 蛋白酶 感染等引起的多器官功能衰竭 l但如果患者在ICU停留过长 医院内感染就不可避免 l评估ICU患者感染时 必须寻找感染的确切证据 抗生 素选择正确的依据 并确定治疗期限 l 患者体温38 6 WBCl9 胸片右下肺浸润 2天前支气管肺 泡灌洗 有假单胞菌生长 用环丙沙星及庆大霉素治疗 青霉 素过敏 计划治疗10天 已经治疗3天 已经将血 尿 大便 送检 lICU使用设备情况 l在ICU内避免不了使用静脉插管 引流及其它插入体内 的设备 l必须清楚患者体内有些什么设备 为什么要用 要用 多长时间 如果没用 就要取出 l中心静脉导管是为了测量CVP 给容易引起血栓性静 脉炎或恶化周围血管的药物 周围通道建立困难时也 要使用 l在静脉内的管路比动脉内更容易感染 l没有证据表明 常规更换中心静脉导管能减少全身感 染的发生率 l监测插入时间和引流物还是非常重要的 l记录格式 l 患者右侧桡动脉有创血压监测6天 右侧锁骨下静脉监
