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1、 高尿酸血症 高尿酸血症 是指血尿酸浓度超过正常是指血尿酸浓度超过正常 范围的上限范围的上限 痛风 痛风 是嘌呤代谢障碍及 或 血尿酸是嘌呤代谢障碍及 或 血尿酸 升高 尿酸结晶沉积到软组织致急性或升高 尿酸结晶沉积到软组织致急性或 慢性病变 所引起的一组临床综合征 慢性病变 所引起的一组临床综合征 其主要临床表现是反复发作的关节炎和其主要临床表现是反复发作的关节炎和 或 肾病变 或 肾病变 尿酸为何物尿酸为何物 尿酸是尿酸是嘌呤代谢嘌呤代谢的最终产物 的最终产物 体内尿酸的来源 体内尿酸的来源 外源性 外源性 20 20 食物中的核甘酸的分解食物中的核甘酸的分解 内源性 内源性 80 80
2、内源性嘌呤合成内源性嘌呤合成 核酸分解产生核酸分解产生 嘌呤代谢和尿酸合成途径图嘌呤代谢和尿酸合成途径图 肾脏 肾脏 最主要 肾小球滤过的尿酸最主要 肾小球滤过的尿酸 98 98 被肾小管重吸收 被肾小管重吸收 尿酸尿酸 的排泄主要靠肾小管的再分泌 的排泄主要靠肾小管的再分泌 肠道 肠道 20 25 20 25 细胞内分解 细胞内分解 2 2 尿酸如何排泄 尿酸的排泄尿酸的排泄 外源性尿酸 肾脏排泄600mg 日 内源性尿酸 80 20 每天产生750mg 尿酸池 1200mg 肠内分解200mg 日 进入尿酸池 60 参与代谢 每天排泄约500 1000mg 2 3 1 3 原发性 原发性
3、尿酸排出过少 尿酸排出过少 尿酸产生过多 尿酸产生过多 酶缺陷 酶缺陷 继发性 继发性 核酸代谢加速 核酸代谢加速 肾脏排泄尿酸过低 肾脏排泄尿酸过低 药物性 药物性 其它 其它 引起高尿酸血症的病因有 流流 行行 病病 学学 在在 我我 国国 痛痛 风风 患患 病病 率率 7 7 0 0 年年 代代 以以 前前 较较 少少 见见 8 8 0 0 年年 代代 逐逐 年年 上上 升升 9 9 0 0 年年 代代 直直 线线 上上 升升 痛风离我们有多远痛风离我们有多远 高尿酸血症高尿酸血症 痛风痛风 西方国家西方国家 5 20 0 5 1 5 20 0 5 1 中中 国国 10 1 0 34 1
4、0 1 0 34 近年来患病率呈上升趋势 近年来患病率呈上升趋势 我们应该高度关注我们应该高度关注 痛风与高尿酸血症的痛风与高尿酸血症的 难兄难弟难兄难弟 们们 l l 高尿酸血症中高尿酸血症中2 50 2 50 有糖尿病有糖尿病 痛风病人中痛风病人中IGTIGT占占7 74 7 74 l l 痛风病人中痛风病人中TGTG升高者达升高者达75 84 75 84 高高TGTG者高尿酸达者高尿酸达82 82 l l 高血压病人高血压病人22 38 22 38 尿酸升高 尿酸升高 痛风痛风2 12 2 12 l l 动脉硬化病人 高尿酸发生率增高 动脉硬化病人 高尿酸发生率增高 为冠心病的危险因素为
5、冠心病的危险因素 血尿酸水平血尿酸水平 正常值范围正常值范围 高尿酸血症高尿酸血症 umol L mg dl umol L mg dl umol L mg dl umol L mg dl 男性男性 150150 380380 2 42 4 6 46 4 420 420 7 07 0 女性更年期前女性更年期前 100100 300300 1 61 6 5 05 0 350 350 6 06 0 更年期后更年期后 同男性同男性 同男性同男性 约约5 12 5 12 的高尿酸血症患者最终发展成为痛风的高尿酸血症患者最终发展成为痛风 血血 尿尿 酸酸 水水 平平 与与 痛痛 风风 发发 病病 率率 血
6、尿酸水平血尿酸水平 mg dl mg dl 痛风发病率痛风发病率 9 0 9 0 7 0 7 0 8 9 8 9 7 0 7 0 8 98 9 0 5 0 5 0 37 0 37 7 0 7 0 0 1 0 1 原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症 尿酸清除过少尿酸清除过少 约占痛风病人的约占痛风病人的90 90 限制嘌呤饮食限制嘌呤饮食5 5天 尿尿酸定量天 尿尿酸定量 600mg 3570umol d600mg d 600mg d 普食时尿尿酸普食时尿尿酸 1000mg d 1000mg d 病因 主要是嘌呤代谢酶的缺陷 多病因 主要是嘌呤代谢酶的缺陷 多 数为多基因缺陷数为多基因缺陷 单基因
7、酶的缺陷 单基因酶的缺陷 PRPPPRPP合成酶 合成酶 PRPPATPRPPAT HPRTHPRT 痛风的临床表现有那些痛风的临床表现有那些 痛风可发生于任何年龄 高峰年龄为痛风可发生于任何年龄 高峰年龄为4040 岁左右 男性多见 女性只占岁左右 男性多见 女性只占5 5 且多为绝经 且多为绝经 后妇女 约后妇女 约50 50 有遗传史 多见于肥胖和脑力劳有遗传史 多见于肥胖和脑力劳 动者 在关节炎中 痛风性关节炎占动者 在关节炎中 痛风性关节炎占5 5 可分为四个阶段可分为四个阶段 无症状期无症状期 急性期急性期 间歇期间歇期 慢性期慢性期 血尿酸血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积尿酸盐
8、结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶 激肽组胺和趋化因子释放蛋白水解酶 激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放炎症细胞释放IL 1IL 1 IL 6IL 6 TNFTNF 局部血管扩张 渗透性增高 白细胞聚集局部血管扩张 渗透性增高 白细胞聚集 急性关节炎急性关节炎 急性关节炎 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多 尿比重下降 最终由氮质血逐渐出现夜尿增多 尿比重下降 最终由氮质血 症发展为尿毒症症发展为尿毒症 急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增
9、急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增 高 尿中有结晶 血尿 白细胞尿 最终出现少高 尿中有结晶 血尿 白细胞尿 最终出现少 尿 无尿 急性肾功衰竭而死亡尿 无尿 急性肾功衰竭而死亡 尿酸性肾结石 尿酸性肾结石 2020 2525 并发尿酸性尿路结石 并发尿酸性尿路结石 多数患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 多数患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 临床有腰痛 浮肿 高血压 轻度蛋白尿 尿呈临床有腰痛 浮肿 高血压 轻度蛋白尿 尿呈 酸性或血尿等 酸性或血尿等 痛风性肾病痛风性肾病 1 1 血常规 血常规 ESRESR 血 血UAUA 肝肾功能 肝肾功能 CRPCRP FBSFBS 尿常规
10、 尿常规 24h24h尿尿UAUA CrCr ProPro定量 滑囊液检定量 滑囊液检 查 痛风石活检 查 痛风石活检 2 2 关节关节X X线检查 线检查 ECGECG 3 3 泌尿系统超声 泌尿系统超声 痛风病人应该做那些检查 19771977年美国风湿病协会的拟诊标准 年美国风湿病协会的拟诊标准 1 1 急性关节炎发作一次以上 在一天内达发作高峰 急性关节炎发作一次以上 在一天内达发作高峰 2 2 急性关节炎局限于单个关节 急性关节炎局限于单个关节 3 3 整个关节呈暗红色 整个关节呈暗红色 4 4 第一脚趾跖关节肿痛 第一脚趾跖关节肿痛 5 5 单侧跗关节炎急性发作 单侧跗关节炎急性发
11、作 6 6 有痛风石 有痛风石 7 7 高尿酸血症 高尿酸血症 男男 7mg 416umol 7mg 416umol 女女 6mg 356umol 6mg 356umol 8 8 非对称性关节肿痛 非对称性关节肿痛 9 9 发作可自行终止 发作可自行终止 凡具备该标准三条以上 并可排除继发性痛风者 即可确诊 凡具备该标准三条以上 并可排除继发性痛风者 即可确诊 痛风如何诊断 在临床中常以下列三项作为诊断依据在临床中常以下列三项作为诊断依据 1 1 典型急性关节炎发作 可自行终止而 典型急性关节炎发作 可自行终止而 进入无症状间歇期 同时证实有高尿酸血症进入无症状间歇期 同时证实有高尿酸血症 2
12、 2 关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸 关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸 盐结晶 盐结晶 3 3 痛风结节中有尿酸结晶发现 痛风结节中有尿酸结晶发现 凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风 凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风 痛风的实验室检查痛风的实验室检查 血尿酸增高血尿酸增高 420umol L 420umol L 24h24h尿尿酸 正常人低嘌呤饮食尿尿酸 正常人低嘌呤饮食5 5天天 600mg 600mg 常规饮食常规饮食 1000mg 啤啤 酒酒 普普 通通 黄黄 酒酒 白白 酒酒 n n 没没 有有 直直 接接 证证 据据 证证 明明 吸吸 烟烟 能能 升升 高高 血血 尿尿
13、酸酸 水水 平平 或或 诱诱 发发 痛痛 风风 性性 关关 节节 炎炎 急急 性性 发发 作作 脂脂 肪肪 碳碳 水水 化化 合合 物物 蛋蛋 白白 质质 的的 摄摄 入入 n n 碳碳 水水 化化 合合 物物 为为 痛痛 风风 病病 人人 热热 能能 的的 主主 要要 来来 源源 热热 量量 不不 足足 导导 致致 脂脂 肪肪 分分 解解 动动 员员 产产 生生 酮酮 体体 等等 酸酸 性性 代代 谢谢 产产 物物 抑抑 制制 尿尿 酸酸 排排 泄泄 诱诱 发发 痛痛 风风 发发 作作 n n 能能 量量 摄摄 入入 增增 多多 嘌嘌 呤呤 代代 谢谢 加加 速速 导导 致致 血血 尿尿 酸
14、酸 浓浓 度度 升升 高高 n n 蛋蛋 白白 质质 的的 摄摄 入入 应应 以以 植植 物物 蛋蛋 白白 为为 主主 有有 肾肾 脏脏 病病 变变 者者 应应 采采 用用 低低 蛋蛋 白白 饮饮 食食 动动 物物 蛋蛋 白白 可可 选选 用用 不不 含含 核核 蛋蛋 白白 的的 牛牛 奶奶 奶奶 酪酪 脱脱 脂脂 奶奶 粉粉 蛋蛋 类类 的的 蛋蛋 白白 部部 分分 水水 果果 蔬蔬 菜菜 n n 蔬蔬 菜菜 水水 果果 多多 属属 碱碱 性性 食食 物物 可可 以以 增增 加加 体体 内内 碱碱 储储 量量 使使 体体 液液 p p H H 值值 升升 高高 防防 止止 尿尿 酸酸 结结
15、晶晶 形形 成成 并并 促促 使使 其其 溶溶 解解 增增 加加 尿尿 酸酸 的的 排排 出出 量量 防防 止止 形形 成成 结结 石石 并并 使使 已已 形形 成成 的的 结结 石石 溶溶 解解 n n 蔬蔬 菜菜 水水 果果 多多 富富 含含 钾钾 元元 素素 而而 钾钾 可可 以以 促促 进进 肾肾 脏脏 排排 出出 尿尿 酸酸 减减 少少 尿尿 酸酸 盐盐 沉沉 积积 n n 新新 鲜鲜 蔬蔬 菜菜 和和 水水 果果 的的 摄摄 入入 与与 高高 尿尿 酸酸 血血 症症 呈呈 显显 著著 负负 相相 关关 是是 高高 尿尿 酸酸 血血 症症 的的 保保 护护 因因 素素 盐盐 的的 摄摄 入入 n n 钠钠 盐盐 有有 促促 使使 尿尿 酸酸 沉沉 淀淀 的的 作作 用用 n n 痛痛 风风 多多 并并 有有 高高 血血 压压 病病 冠冠 心心 病病 及及 肾肾 病病 变变 等等 所所 以以 痛痛 风风 患患 者者 应应 限限 制制 每每 日日 钠钠 盐盐 摄摄 入入
