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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 ICU镇静镇痛药物的使用 詹 丽 英 麻醉与镇静 n麻醉与镇静密不可分 Ramsay评分的6分即麻醉状态 麻醉与镇静部分药物相同 异丙酚 力月西 ICU镇静实施中 麻醉与镇静无明确界限 如气管插 管 n麻醉与ICU镇静 相同药物 但目的与方法不同 麻醉 为了满足手术需要 短时间 大剂量使用麻醉 药 导致病人意识消失 镇静 为了病人治疗的需要 使用小剂量药物 导致 病人产生剂量相关性的抗焦虑 镇静 催眠作用 ICU病人镇静目的 n降低氧耗量和焦虑反应 n易于入睡 减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋 改善 睡眠 n改善通气 n抑制中枢呼吸驱动力
2、避免人机对抗 减少气压伤 的危险性 n特殊通气策略和模式的需要 n改善对病人的监护 增强病人舒适性和安全感 n易于耐受插管和机械通气 避免自我拔管 n易于耐受各种诊断和治疗性有创操作 尤其是吸痰 异丙酚与咪唑安定 我选哪一种 了解是选择的基础 异丙酚 n通 用 名 丙泊酚注射液 n商 品 名 得普利麻 Diprivan n英 文 名 Propofol Injection n主要成份 1 丙泊酚 2 5 甘油三酯 1 2 卵磷脂 10 大豆油 EDTA n化学名称 2 6 二异丙基苯酚 n其结构式为 特点 n镇静作用强 起效迅速 作用时间短 清醒快 易于控制 n1993年在中国上市 被麻醉医师广
3、泛运 用麻醉诱导 维持及门诊麻醉 n广泛应用于ICU镇静 药代学 异丙酚 n分布半衰期 2 4分钟 n消除半衰期 1 3小时 n代谢排泄 大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄 糖醛酸和硫酸盐结合物 由肾排出 实验表明 丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度 由 此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除 反复 给药或静脉输注时无蓄积 使用剂量与方法 n麻醉负荷剂量 1 5 2 5mg kg 1 2分钟起效 10 15分钟苏醒 维持剂量 4 9mg kg h 30分钟左 右苏醒 n镇静负荷剂量0 25 1 mg kg 维持0 4 4 mg kg h n靶控输注 Target control infusion T
4、CI 以药代学和药效学原理为基础 以血浆或效应室的药物浓 度为指标 由计算机控制给药速率的变化 很快达到和维 持所设定的血药浓度 2001 American Society of Anesthesiologitst Inc Lippincott illiams不蓄积 n价格低廉 美国指南推荐的ICU镇静一线用药 美国 危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛 剂的临床实践指南 n需要快速苏醒时 例如 进行神经学评价或 拔管 首选丙泊酚镇静 n咪唑安定仅建议短期使用 因为持续输入48 72h以上时 其苏醒时间和拔管时间无法预 测 中国指南推荐的ICU镇静一线用药 中国 ICU病人镇痛镇静治疗指南 n
5、对急性躁动病人可以使用咪唑安定 安定或丙 泊酚来获得快速的镇静 n需要快速苏醒的镇静 可选择丙泊酚 n短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 n谵妄病人首选氟哌啶 谵妄 n定义 多种原因引起的一过性的意识混乱和认 知功能障碍状态 n症状 定向能力减弱 烦躁 幻觉 记忆力降 低 发作具有间歇性 n诱因 疼痛 外伤 麻醉 体外循环 代谢异 常 缺氧 低血压 神经系统病变 焦虑 谵妄 治疗 n及早的判断 n及时的处理 n避免不适当的镇静与镇痛 n加重谵妄症状 加深意识障碍 n但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须 给药予以控制 防止意外发生 n常用药物 n氟哌啶醇 n咪唑安定 n奋乃静 氟哌啶 氟哌利多
6、n丁酰苯类抗精神病药 抗焦虑 镇静 镇吐 n氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺 素能受体而起作用 静脉注射后5一8min起效 10一20min血浓度达到峰值 持续作用时间 3h 6h n氟呱利多在肝脏进行生物转化 代谢产物在 24h内基本排出 n1970年得到美国FDA批准 作为抗恶心呕吐 药 全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床 使用剂量与方法 n治疗谵妄最适剂量还没确定 当需要时 氟哌 啶的初期剂量为1 5 2 5mg 2 4h 老年患者 的起始剂量甚至更低 即0 25 0 5mg 2 4h 副反应 n剂量相关性血压下降 心率增快 n锥体外系反应 可用苯二氮卓类药对抗 n心律失常 QT
7、间期延长 尖端扭转型室 速 六十年代曾因此提出警告 n神经安定恶性综合征 镇痛药 n吗啡 天然的阿片生物碱 n芬太尼 合成阿片类药物 n哌替啶 合成阿片类药物 n曲马多 合成阿片类药物 吗啡 n镇痛 镇静 急慢性疼痛 n呼吸抑制 心源性哮喘 n镇咳 可待因 n胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛 禁用于胆 道疾病 n缩瞳作用 n组胺释放 禁用于哮喘 n恶心呕吐 n皮肤瘙痒 芬太尼 n广泛应用于手术和ICU镇痛 n镇痛强度为吗啡的80 120倍 n比吗啡副反应明显减少 n常见副反应 呼吸抑制 中枢性和延迟性 心动 过缓 胸壁强直 哌替啶 n镇痛强度为吗啡的1 10 n阿托品样作用 n代谢产物去甲哌替啶具有药理活性 CNS 兴奋作用
