高血压糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理技术服务规范

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1、基本公共卫生服务基本公共卫生服务 高血压 糖尿病高血压 糖尿病 接诊记录表 接诊记录表 健康管理服务规范健康管理服务规范 高血压患者的健康管理高血压患者的健康管理 高血压简介高血压简介 原发性高血压不是单一的病因造成的 而是由多原发性高血压不是单一的病因造成的 而是由多 个危险因素共同作用引发的 个危险因素共同作用引发的 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险 因素 如冠心病和脑卒中 因素 如冠心病和脑卒中 危险因素包括家族史 人口老龄化和高盐饮食 危险因素包括家族史 人口老龄化和高盐饮食 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用 共其它生活方式因素

2、与这些危险因素相互作用 共 同促成高血压的发生 如肥胖 过量饮酒 钾 同促成高血压的发生 如肥胖 过量饮酒 钾 钙 镁的摄入 压力以及使用避孕药 钙 镁的摄入 压力以及使用避孕药 高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 超重 肥胖 性别 膳食高盐 低钾 低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张 收缩压 舒张压 一级 140 159 90 99 二级 160 179 100 109 三级 180 110 高血压的三级分法 一级 控制危险因素 二级 早发现 早治疗 三级 模范化管理 三级防治 一级 一般人群 被免危险因素的危害 二级 高危人群 通过调整饮食

3、 加强 运动 三级 患病人群 临床上的管理 高血压一级预防高血压一级预防 合理营养合理营养 减少食盐和脂肪的摄入减少食盐和脂肪的摄入 肥胖肥胖 通过合理营养和体育锻炼减轻体重通过合理营养和体育锻炼减轻体重 戒烟戒烟 烟草使用可促使动脉硬化 可能导烟草使用可促使动脉硬化 可能导 致高血压 任何时间戒烟都是有益的 包括致高血压 任何时间戒烟都是有益的 包括 主动吸烟和被动吸烟 主动吸烟和被动吸烟 发现高危人群 鼓励周期性体检发现高血压发现高危人群 鼓励周期性体检发现高血压 并改善危险因素 并改善危险因素 高血压管理的具体内容高血压管理的具体内容 一 服务需要填写的表格一 服务需要填写的表格 除一般

4、人群所需填写的表格外 还需填写 高除一般人群所需填写的表格外 还需填写 高 血压患者管理登记薄 高血压患者随访服血压患者管理登记薄 高血压患者随访服 务记录表 务记录表 二 服务对象二 服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上居民 原发性高血压患者岁及以上居民 原发性高血压患者 三 服务的重点内容三 服务的重点内容 1 1 3535岁及以上居民 每年首诊测血压 岁及以上居民 每年首诊测血压 2 2 对第一次发现血压高于正常值者 若非同日 对第一次发现血压高于正常值者 若非同日3 3 次血压测量高于正常 可初步诊断为高血压 排次血压测量高于正常 可初步诊断为高血压 排 除继发性高血压后 对确诊的原

5、发性高血压患者除继发性高血压后 对确诊的原发性高血压患者 纳入管理 每年至少纳入管理 每年至少4 4次随访 填写次随访 填写 高血压患者高血压患者 管理登记薄管理登记薄 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表 按 按 随访内容给以指导 随访内容给以指导 3 3 对血压值在 对血压值在130 139mmHg 85 89 130 139mmHg 85 89 mmHgmmHg的正常高值人群 每半年测量的正常高值人群 每半年测量1 1次血次血 压 并给予生活方式指导 压 并给予生活方式指导 4 4 高血压患者每年至少进行 高血压患者每年至少进行1 1次较全面的次较全面的 健康检查 空腹血糖为

6、必检的免费项目 健康检查 空腹血糖为必检的免费项目 可与随访相结合 可与随访相结合 随访内容 随访内容 症状 上次随访至此次 症状 上次随访至此次 体征体征 生活方式指导生活方式指导 辅助检查辅助检查 服药医从性 规律 间断 不服药 服药医从性 规律 间断 不服药 药物不良反应药物不良反应 此次随访分类 控制满意 控制不满意 此次随访分类 控制满意 控制不满意 不良反应 并发症 不良反应 并发症 用药情况用药情况 转诊情况转诊情况 下次随访日期下次随访日期 1 1 体征 体征 其他其他 指的是阳性体征 指的是阳性体征 2 2 生活方式指导 除了询问表格需要填写的 生活方式指导 除了询问表格需要

7、填写的 内容外 我们应结合高血压非药物治疗方案内容外 我们应结合高血压非药物治疗方案 的相关内容详细询问患者生活方式 开展针的相关内容详细询问患者生活方式 开展针 对性的干预工作 与患者共同制定干预目标对性的干预工作 与患者共同制定干预目标 日饮酒量 适量饮酒有益健康 但我们不提日饮酒量 适量饮酒有益健康 但我们不提 倡高血压患者饮酒 鼓励限酒或戒酒 如饮倡高血压患者饮酒 鼓励限酒或戒酒 如饮 酒则少量 白酒酒则少量 白酒 50ml 50ml 天 葡萄酒天 葡萄酒 100ml 100ml 天 啤酒天 啤酒 250ml 250ml 天 天 运动 推荐中等强度运动量 每周运动 推荐中等强度运动量

8、每周3 53 5次 次 每次持续时间每次持续时间3030分钟左右 可根据自己的分钟左右 可根据自己的 爱好灵活选择步行 快走 慢跑 游泳 爱好灵活选择步行 快走 慢跑 游泳 气功 太极拳等项目 运动时的上限心率气功 太极拳等项目 运动时的上限心率 170 170 年龄 应注意量力而行 循序渐进年龄 应注意量力而行 循序渐进 摄盐情况 钠盐摄入过多是高血压发病的摄盐情况 钠盐摄入过多是高血压发病的 主要危险因素 世界卫生组织推荐 每日主要危险因素 世界卫生组织推荐 每日 每人摄入食盐每人摄入食盐 6g28kg m2 28kg m2 久坐的生活方式久坐的生活方式 高血压高血压 高密度脂蛋白胆固醇高

9、密度脂蛋白胆固醇 35mg dl 0 90mmol L 250 mg dl 2 82mmol L 250 mg dl 2 82mmol L 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4 04 0公斤者 公斤者 以往被诊断为糖耐量低减者 以往被诊断为糖耐量低减者 IGTIGT 糖尿病不良后果糖尿病不良后果 患糖尿病患糖尿病1515年之后 年之后 3030 的 的1 1型糖尿病患型糖尿病患 者和者和2020 2 2型糖尿病患者都将患上严重的型糖尿病患者都将患上严重的 肾病 肾病 患病患病2020年 年 5050 的患者将会并发外周血 的患者将会并发外周血 管疾病 管疾病 糖尿病一

10、级预防糖尿病一级预防 通过合理膳食和适量体力活动通过合理膳食和适量体力活动 锻炼来保持体重并锻炼来保持体重并 且防止肥胖 且防止肥胖 鼓励合理膳食 更多的摄入膳食纤维 减少盐和鼓励合理膳食 更多的摄入膳食纤维 减少盐和 脂肪的摄入 避免吃蛋糕和点心等单糖食物 不脂肪的摄入 避免吃蛋糕和点心等单糖食物 不 吃垃圾食品 吃垃圾食品 通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖 高通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖 高 脂血症和增强体内胰岛素的作用 脂血症和增强体内胰岛素的作用 建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟 糖尿病患者吸建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟 糖尿病患者吸 烟会增加心梗和脑卒中的危险 烟会增加心

11、梗和脑卒中的危险 糖尿病管理的具体内容 糖尿病管理的具体内容 一 服务需要填写的表格一 服务需要填写的表格 除一般人群所需填写的表格外 还需填写除一般人群所需填写的表格外 还需填写 糖尿病患者管理登记薄 糖尿病患者管理登记薄 2 2型糖尿病型糖尿病 患者随访服务记录表 患者随访服务记录表 二 服务对象 二 服务对象 35 35岁及以上人群 岁及以上人群 2 2型糖尿型糖尿 病患者病患者 三 服务的重点内容三 服务的重点内容 一 建议 一 建议3535岁及以上人群每年进行一次血糖检岁及以上人群每年进行一次血糖检 查查 并给予生活方式指导 并给予生活方式指导 二 对确诊的 二 对确诊的2 2型糖尿

12、病患者纳入管理 每年至型糖尿病患者纳入管理 每年至 少少4 4次随访 填写次随访 填写 2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 糖尿患者病管理登记薄糖尿患者病管理登记薄 三 三 2 2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1 1次较全面次较全面 的健康检查 空腹血糖为必检的免费项目 可与的健康检查 空腹血糖为必检的免费项目 可与 随访相结合 随访相结合 血 糖 1985年WHO制定的标准 1 空腹血糖 7 0mmol L可诊断为糖尿病 正常标 准 3 3 6 1mmol L 但 空腹是指禁食过夜8 12小 时 2 餐后血糖11 1mmol L 可诊断为糖尿病

13、正常 标准 3 3 7 8mmol L 餐后血糖指饭后2小时 3 糖耐量监测 是进一步了解胰岛功能 4 如出现血糖 16 7mmol L戒血糖 39mmol L 收缩压 180mmhg和 或舒张压 110mmhg等及其有关 临床症状危险情况之一 须在处理后紧急转诊 随访内容 随访内容 症状症状 体征体征 生活方式指导生活方式指导 辅助检查 空腹血糖 糖化血红蛋白辅助检查 空腹血糖 糖化血红蛋白 服药依从性 规律 间断 不服药 服药依从性 规律 间断 不服药 药物不良反应药物不良反应 低血糖反应低血糖反应 此次随访分类此次随访分类 用药情况用药情况 转诊情况 原因 机构及科别 转诊情况 原因 机

14、构及科别 下次随访日期下次随访日期 填表时填表时应应注意注意的的问题问题 P63P63 1 1 体征 其他 填写的是阳性体征 体征 其他 填写的是阳性体征 2 2 生活方式指导 除了询问表格需要填写的内容 生活方式指导 除了询问表格需要填写的内容 外 我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内外 我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内 容详细询问患者生活方式 开展针对性的干预工容详细询问患者生活方式 开展针对性的干预工 作 与患者共同制定干预目标 作 与患者共同制定干预目标 3 3 日饮酒量 限制饮酒量 不超过日饮酒量 限制饮酒量 不超过1 21 2份标准量份标准量 日 一份标准量为日 一份标准量

15、为285ml285ml啤酒 啤酒 375ml375ml生啤 生啤 100ml100ml红酒或红酒或30ml30ml白酒 约含白酒 约含10g10g酒精 酒精可酒精 酒精可 诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖 4 4 运动 体力活动在运动 体力活动在2 2型糖尿病的管理中占型糖尿病的管理中占 有重要的地位 运动增加胰岛素敏感性 有重要的地位 运动增加胰岛素敏感性 可以改善血糖控制 有利于减轻体重 糖可以改善血糖控制 有利于减轻体重 糖 尿病患者如果能坚持规律的运动尿病患者如果能坚持规律的运动12 1412 14年可年可 以显著降低死亡率 运动治疗

16、的原则是适以显著降低死亡率 运动治疗的原则是适 量 经常性和个体化 运动频率和时间为量 经常性和个体化 运动频率和时间为 每周至少每周至少150150分钟 分钟 5 5 主食 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重主食 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重 要组成部分 也可以说是所有治疗的基础要组成部分 也可以说是所有治疗的基础 对饮食和营养不予以足够的重视 对饮食和营养不予以足够的重视 2 2型糖型糖 尿病就不可能得到理想的控制 不良的饮尿病就不可能得到理想的控制 不良的饮 食结构和习惯还可能导致相关的心血管危食结构和习惯还可能导致相关的心血管危 险因素如高血压 血脂异常和肥胖等的出险因素如高血压 血脂异常和肥胖等的出 现或加重 营养治疗的原则 控制总热量现或加重 营养治疗的原则 控制总热量 的摄入 合理均衡各种营养物质的摄入 合理均衡各种营养物质 6 6 辅助检查 为患者进行空腹血糖检查 记辅助检查 为患者进行空腹血糖检查 记 录检查结果 若患者在上次随访到此次随录检查结果 若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白 或其他辅助检查 应如实