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1、 张华 ASH 2005 5 16 高血压新定义 v高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的心血管综合征 可导 致心脏和血管功能和结构的改变 v新定义把高血压从单纯的血压读数扩 大到了包括总的心血管危险因素 高血压的分类 根据病因分类 最常用 可分为原发性高血压和继发性高血压 原发性高血压 是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的 一种独立性疾病 故又称高血压病 是指原因不明的高血压 可能由遗传 吸烟 饮酒 过量摄盐 超重 精神紧张 缺乏锻炼等因素导致 占所有高血压病人的90 以上 目前 尚难根治 但能控制 继发性高血压 血压升高有明确原因 因它的发生与多种因 素有关 故亦称多原因性高血
2、压 其发生原因比较简单而清 楚 故又称单原因性高因压 占5 10 原发性高血压 primary hypertension 原发性高血压是以原因不明的血压升高 为主 要表现的临床综合征 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolic pressure 140mmHg和 或 舒张压 Diastolic pressure 90mmHg 高血压的分级 采用 WHO ISH 1999年血压的定义和分类 见表1 我国高血压水平的定义和分类 vv若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时 则以较高的分级为准 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时 则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为单纯
3、收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 1 2 2 3 3级级 临床上执行此标准应注意以下5点 不同日反复测量 标准的水银柱式血压计为最基本 最可靠的测量工具 静坐休息5分钟 30分钟前禁止吸烟 饮用茶和咖啡等兴奋 性食品饮料 测量时患者取坐位 其肘关节应与心脏位于 同一水平 测量舒张压时以柯氏第五相音为准 应相隔2 分钟重测 取2次读数的平均值 若舒张压读数相差 5mmHg 则相隔2分钟后再次测量 然后取3次读数的平均值 门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 既往有明确高血压病史 现在正在服用降压药物治疗者 即使血压正常亦应诊断高血压 高血压患者的心血管风险分层 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官
4、损害 2007 2007 欧洲高血压指南欧洲高血压指南 影响高血压患者心血管预后的重要因素 流行病学 发病率及患病率总体情况 国家地区差异 工业化国家 发展中国家 种族差异 美国黑人 白人 年龄差异 老年人最为常见 我国的发病及患病情况 总体上升 估计目前患者超过1亿人 地区差异 发达国家高于发展中国家 北方高于南方 沿海高于内地 城市高于农村 高原少数民族地区患病率较高 性别差异不大 我国高血压患病率持续增长 全国每年新增高血压1000万人 高血压患病率 年龄 年 高血压发病率 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 高血压是患病率最高的临床综合征之一 三高三高 发病率 高 致死率 高
5、 致残率 高 三低三低 知晓率 低 服药率 低 血压控制率 低 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 17 治疗现状 三不 不规律服药 不难受不吃 药和不爱用药的 特点 病 因 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素 饮食 l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 l 钾摄入与血压呈负相关 l 多数认为低钙与高血压发生有关 l 高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入 精神应激 l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者 l 精神紧张的职业发病率高 l 噪声 其他因素 体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 20 高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素 可改变的危险因素
6、 年龄 超重 肥胖 性别 膳食高盐 低钾 低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中 枢功能变化 神经递质浓度 与活性异常 交感神经系统 活性亢进 血浆儿茶酚胺 浓度升高 小动脉阻力 增加 高血压 各种病因 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度 灌注机体代偿 小动脉阻力 增加 高血压 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经 高血压 心 血管重构 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低细胞内Na Ca2
7、 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 胰岛素抵抗 insulin resisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进肾脏钠水潴留 高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收 缩期高血压的主要机制 总之 高血压是一组异质性疾病 病因发病机制不尽相 同 一些细节问题尚须进一步研究 病 理 小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 心脏 左心室肥厚扩大 高血压心脏病 心衰 脑 脑出血 脑血栓 腔隙 性脑梗塞 肾脏 肾小球纤维化 萎缩 肾 小动脉硬化 动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死 终致肾衰 视网膜 小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 临
8、床表现及并发症 症状 大多无明显症状 可有头晕 头痛 视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等 体征 血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音 恶性或急进性高血压 病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 并发症 高血压危象 Crisis of hypertension l 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻力 突然上升 l 症状 血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左 心衰或高血压脑病 高血压脑病 Hypertensive brain disease l 机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机制 脑
9、血流灌注过多 造成脑组织液形成过多而引起脑水肿 l 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层 l 其他心血管病危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄 女 65岁 男 55岁 l 靶器官损害 左室肥厚 心电图或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 视网膜局灶或广泛狭窄 l 并发症 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠脉血运重建术后或心力 衰竭 脑 卒中或TIA 肾脏 糖尿病肾病 血肌酐 177 mol L 血管疾病 主动脉夹层 外周血管病 视网膜病变 级
10、 对心血管事件链的影响对心血管事件链的影响 延缓冠脉 病变进展 降低死亡率 Dzau V et al Am Heart J 1991 121 1244 冠脉血栓形成 猝死心肌丧失 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化 左心室肥厚 危险因子 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 心肌梗死 心律失常 重构 心室扩大 降压疗效作 用更持久 适用更广泛 抗粥样 硬化逆 转LVH 抗心肌缺血 肾脏损害 更好降低脑卒中 肾脏安全性 更好的肾脏保护 脑卒中 诊断和鉴别诊断 诊断 诊断依据 安静休息 坐位 非降压药物状态下2次 2次 以上非同日测定的血压平均值高于正常 分层依据 l 血压
11、升高水平 l 其他心血管病危险因素 l 靶器官损害情况 l 并发症 表 表 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 其他危险因素和病史 高血压 级 级 级 级 级 级 无危险因素无危险因素 低危低危 中危 中危 高危高危 个危险因素 中危 个危险因素 中危 中危中危 极高危 3 3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危 病 或靶器官损害病 或靶器官损害 有并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低 中 高 极高危低 中 高 极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为 1515
12、 1515 20 20 2020 3030 及 及 3030 鉴别诊断 见继发性高血压 实验室检查 常规项目 血脂 血糖 肾功 尿常规 超声心动图 心电 特殊检查 动态血压监测 踝 臂血压比值 心律变异 颈动脉内层 中膜厚度 动脉弹性测定 血浆肾素活性 动态血压监测ABPM ambulatory 5AmbjJlEtErI blood pressure monitoring显示 正常人血压呈明显 的昼夜波动 动态血压曲线呈双峰一 谷 夜间血压最低 清晨起床活动后 血压迅速升高 在上午6 10时及下午4 8 时各有一高峰 轻中度高血压病人也 有类似现象 u 老年人血压波动大 白大衣高血压发病率 高
13、 在测量血压时 不能仅凭一次血压测定值 作为高血压诊断或疗效判断依据 应多次 间 隔测量血压 有条件者最好做24小时动态血压监 测 排除白大衣高血压和白大衣效应 同时参 考家庭血压也十分重要 u 老年人直立性低血压和餐后低血压 多见 对初诊疑有直立性低血压可能病 例 除测定坐位血压外还应加测卧位 立位血压 在考虑有餐后低血压存在可 能时 应测量进餐前后的血压 u重视老年继发性高血压 老年人继发性高血压原因和疾病构成不同于普通成 年人 通常内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症或 Cushing综合征等 发生率较低 肾实质性高血压和动脉 硬化性肾血管性高血压较多 下以情况应怀疑继发 性高血压 55岁
14、以后出现舒张压 105 mm Hg 以往降压药可以控制的高血压出现治疗困难 高血压伴低钾血症 高血压伴中度以上的肾功能障碍 腹部血管杂音或影象学检查发现肾脏血流异常 治 疗 降压治疗的目标值 一般 主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压 130 80mmHg 老年人 SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 高血压治疗四大目标 长期 有效 平稳控制血压水平 预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害 减少心 脑血管疾病的发病和死亡 循证 医学 改善生活质量 治疗策略 启动高血压的治疗条件 2005年高血压指南 检查病人 危险评
15、估 进行临床判断 低危 观察数月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗 高危 很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 改善生活行为 适用于 所有高血压患者 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 降压药物治疗 适用于 血压持续升高6个月以上 改善生活行为未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 l 降压药物 5类一线药物 1 利尿剂 机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力 分类 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 代表药物 氢氯噻嗪 速尿 螺内酯 利尿剂 适应证 轻中度高血压
16、盐敏感型高血压 和并肥胖或 糖尿病 更年期女性和老年人 袢利尿剂主要用于肾 功不全时 禁忌证 噻嗪类禁用于痛风患者 保钾利尿剂不宜与 ACEI合用 肾功不全者禁用 2 受体阻滞剂剂 机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量 分类 1受体阻滞剂剂 非选择选择 性 1 与 2 受体阻滞 剂剂 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂剂 代表药物 倍他乐克 心得安 卡维洛尔 受体阻滞剂剂 适应证 各种程度高血压 尤其是心率快的中青年患者 或合并心绞痛患者 运动所诱发的血压急剧升高 禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合 征 房室传导阻滞 外周血管病 糖尿病患者慎用 3 钙通道阻滞剂 机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管 平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管 反应 减轻A 和 受体的缩缩血管效应应 分类 二氢氢吡啶类啶类 非二氢氢吡啶类啶类 代表药药物 硝苯地平 维维拉帕米和地尔硫卓 钙通道阻滞剂 适应证 各种程度高血压 尤其是老年人高血压 和并应 用非甾体抗炎药物或高钠摄入 嗜酒 和并糖尿病 冠心 病 外周血管病 禁忌证 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭 病态窦房
