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1、 脑梗死致左侧肢体偏瘫 吞咽 障碍 语言沟通障碍个案护理 绥阳县人民医院 王俊 2018年12月15日 主要内容 一 病史介绍 二 护理诊断 三 护理措施 四 总结与分析 病史介绍 叶树学 男 67岁 诊断 1 脑梗死 小动脉硬化性 2 原发性高 血压3级 很高危组 入院时间 2018 11 27 21 00住院天数 14天 于12月9日病情好转出院 主诉 左侧肢体无力7小时 生命体征 T 36 8 P68次 分 R20次 分 BP210 140mmHg 诊断 1 脑梗死 小动脉硬化性 2 原发性高血压3级 很高危 组 既往史 高血压4年 否认糖尿病 冠心病 婚育史 育有1子1女 现病史 神清
2、 对答切题 言语含糊不清 左侧鼻唇沟稍变浅 口 角无明显歪斜 左侧痛觉稍减弱 左侧上肢肌力3级 左 侧下肢4级 右侧肌力5级 四肢腱反射存在 病理征阴 性 治疗 改善循环 营养脑细胞 抗血小板聚集 软化血管稳定斑 块 控制血压 阳性检查结果 头颅CT MRI 1 右侧基底节区脑梗死 2 双侧大脑中动脉M2段均狭窄 白细胞12 56 109 L 甘油三脂2 27mmol L 葡萄糖8 27mmol L 心电图轻度T波改变 风险评估 生活自理能力评估 55分 进食5分 洗澡0分 进食0分 穿衣0分 大便 10分 小便10分 入厕5分 床椅转移10分 平底行走 10分 上下楼梯5分 跌倒 坠床风险评
3、 估 55分 两个以上疾病诊断15分 步行时需要帮助15 分 接受药物治疗 抗高血压药物 25分 压力性损伤评 估 16分 活动力1分 移动力3分 摩擦力和剪切力2分 感觉4分 潮湿3分 营养3分 血压变化 护理问题 症状护理诊断 左侧肢体乏力 躯体活动障碍 自理缺陷 焦虑 知 识缺乏 有受伤的危险 呛咳吞咽障碍 语言含糊不清语言沟通障碍 主要护理诊断 躯体活动障碍 语言沟通障碍 吞咽障碍 有受伤的危险 护 理 诊 断 依据护理措施护理评 价 躯体 活 动 障碍 左侧上 肢肌力 3级 左侧下 肢4级 心电监 护 鼻 导管吸 氧 1 床上翻身Q2h 半卧位 床头抬高30度 床位抬 高10度 健侧
4、卧位 患肩前屈 手平放于枕头上 伸 肘 下肢患侧膝 髋屈曲 髋稍内旋 患侧卧位 肩 关节向前伸展并外旋 肘关节伸展 前臂旋前 手掌 向上放于最高处 患腿伸展 膝关节轻度屈曲 11 月27日开始 1 2 指导和协助患者患侧肢体功能锻炼 鼓励家属共 同参与 11月29日开始 每天3次 每次训练10组 动作 1 双手十指交叉上举训练 左手拇指向上 双手 抬至胸前时停留10秒 双手抬至头顶时 停留10秒 10组每次 2 左手握拳训练 10组每次 3 左下肢膝关节和髋关节的弯曲和伸展 10组每 次 3 患者练习借助床栏自己床上坐起 双腿下垂于床 沿 11月30日开始 4 患者练习自己在床旁站立 12月1
5、日早上开始 5 练习房间内走路 12月1日下午开始 一位家属 在患侧扶行 6 心电监护 的线路和鼻导管都从左边连接到患者身 上 1 12月 4日 一 人扶可入 公厕 约30米 2 12月 8日 只 需拉住患 者的后背 衣服 可 入公厕 3 12月 6日 生 活自理能 力评估 83分 护理诊断依据护理措施护理评价 语言沟通 障碍 查体 对答 切题 语言 含糊不清 1 刘明医师 主治医师 给 患者解释语言含糊的原因 2 给予心理指导 鼓励患者 多说话 家属在与患者交流时 不要笑话病人的发音 3 语言康复训练 教会患者 叩牙齿 张嘴露出牙齿 上牙 和下牙咬合面相互叩击发出响 声 鼓腮 双唇紧闭 鼓腮
6、 使颊部与牙齿间有气体间隔 吹气 缩唇 口型为O状 缓慢呼气 2 11月28日开始 4 每次巡视病房时 问患者 不同的问题 鼓励他慢慢说 设计问题 的原则是回答的内容 简短 当患者回答太长时 恰 当的时候回应他表示我已经听 懂的 复述他说的话 1 11月29日患者 掌握了叩牙齿 鼓 腮 吹气的方法 2 12月7日回答 问题在10字以内 的不回停顿 发音 较入院时清晰 护理诊断依据护理措施护理评价 吞咽困难喝水 吃饭 时频繁呛 咳 1 吃饭时床头抬高到45度左 右 2 11月27 11月29日 患者饮 食只要是去脂牛奶和烂粥 祛 过油的煲汤 每次50ml 每日 5 6次 3 指导患者在未进食的时
7、候 训练吞口水的动作 在吃饭时 要吞东西的时候下颌内收点 头 吃饭速度较平时减慢 3 4 11月30日 12月3日 饮食 是祛过油的煲汤泡大米软饭 每次100g 每日4 5次 5 12月4日以后进食普食 菜 类主要是豆腐 精瘦肉肉末 绿色蔬菜叶子 鱼肉 每次 150g 每日2 3次 1 11月30日喝水 不会出现呛咳 2 12月4日每日 三餐 出现呛咳的 总次数2 3次 护理诊断依据护理措施护理评价 有受伤的危 险 左侧肢体乏 力 跌倒 坠床风 险评估55分 两个以 上疾病诊断 15分 步行 时需要帮助 15分 接受 药物治疗 抗高血压药 物 25分 1 拉起床栏保护患者 吃饭 时床头摇到45
8、度一定要有家属 在旁看护 2 在做肢体康复训练时 有家 属照护 3 每天评估患者的肌力 根据 患者实际情况给予相应的康复 锻炼方法和时间 4 康复锻炼合理计划 入院两 天内在床上做肢体的被动运动 入院第三天到第四天 在床 上做肢体的主动运动 第五天 才开始离床活动 1 住院期间未发 生跌倒 坠床 2 住院期间未发 生压力性损伤 个案总结 11月27日12月4日12月9日 生活自理能力评估 55分78分90分 跌倒 坠床风险评 估55分55分40分 压力性损伤评 估 16分21分22分 出院指导 1 指导患者长期服用阿司匹林肠溶片100mg 次 Qd 阿托他伐他汀钙片20mg 次 Qd 2 遵医
9、嘱规则服用降压药 教会患者电子血压计 的使用方法和注意事项 每日同一时间检测血压 3 出院后第一月复查CT 经济允许的条件下尽量 每半年复查CT和住院治疗一次 每月复查凝血功 能 4 指导患者多食蔬菜 豆类 鱼类 谷类 水 果 5 出院后坚持语言康复和运动康复 坚持每天徒 步锻炼 个案护理分析 1 在个案护理过程中 护士需要查阅相关的最新 知识 能提升护士自身的工作能力和业务知识 和以前没有做个案护理工作相比 病人的康复效果 很好 疾病严重程度处于同一水平的住院治疗的时 间相对缩短 2 病人和家属对住院治疗的整个过程的满意度提 高 3 病人是真正的掌握了康复训练的方法 4 通过动态的评价 及时调整护理措施 使工作 得以有效开展 5 个案护理工作投入时间较多 我科护士管床的 病人在12 17人左右 很多工作都需要加班才能完 成 引用文献 1 梁光霞 渐进式康复护理在脑卒中患者肢体功能康复中的应用 J 中外医疗 2015 22 76 78 2 白小彩 语言康复训练配合健康教育在脑卒中后语言障碍患者康复护理中的应用 研究 J 中国初级卫生保健 2018 8 77 78 3 胡云娟 分析脑梗死患者吞咽障碍的护理措施和护理效果 J 心理医生 2018 16 257 258 谢谢您的观看
