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1、外科补液 1 一 水的代谢 1 肾排尿 一般每日尿量约1000 1500mL 每日尿量至少 为500mL 2 皮肤的蒸发和出汗 每日从皮肤蒸发约500mL 这种蒸发 比较恒定 并不因为体内缺水而减少 如有出汗 则从皮 肤丢失的水份更多 如有发热 体温每升高1 从皮肤 丢失的水份将增加100mL 3 肺呼出水份 正常人每日从呼气中丧失水份约400mL 这 种丧失也是恒定的 也不因体内缺水而减少 4 消化道排水 每日胃肠分泌消化液8200mL 其中绝大部 分重吸收 只有100mL左右从粪排出 以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000 2500mL 2 二 电解质 1 钠离子 Na 多钠多排 少
2、钠少排 没钠不排 正常成 人每日排出钠约4 5 6g 正常需要量也为4 5 6g 2 钾离子 K 无钾也排 正常成人每日排出钾约3 5g 正常需要量也是此数值 3 氯离子 Cl 细胞外液主要阴离子 4 碳酸氢根离子 HCO3 细胞外液主要阴离子 3 三 体液失衡 1 等渗性脱水 外科最常见的脱水 因急性体液丢失 如 大面积烧伤 肠梗阻 腹膜炎等 引起 治疗以补充平衡 盐液为主 2 高渗性脱水 因进水量不足 如长期禁食 排汗量过多 如高热 造成 治疗以补水 5 葡萄糖 为主 2 低渗性脱水 因急性失水后 只补水而忽略补盐 或反 复呕吐造成 治疗先补等渗盐水 严重病例应补高渗盐水 4 三 体液失衡
3、 1 低血钾 血清钾低于3 5mmol L为低血钾 2 高血钾 血清钾高于5 5mmol L为高血钾 3 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见 轻度代谢性 酸中毒可以通过补液而自行缓解 重度代谢性酸中毒需用 碱性溶液纠正 临床常用的是5 碳酸氢钠 4 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是 幽门梗阻 高位肠梗阻 长期胃肠减压等造成酸丢失过多 导致体 内HCO3 过多 代谢性碱中毒常常伴有低血钾 低血钙和 低血氯 5 四 补液原则 1 补充液体的顺序 先盐后糖 见尿补钾 体液丢失的主要是胃肠 液 血浆或血 这些液体都是等渗的 为了恢复血容量 就应当 用等渗的液体来补充 只有尿量达到每小时40毫升
4、以上时 钾的 补充才是安全的 2 酸碱的调整 除幽门梗阻以外 几乎所有的脱水都伴有程度不等 的酸中毒 常用5 碳酸氢钠来纠正 对于中度以上的脱水通常采 用每输入800毫升生理盐水 输入5 碳酸氢钠100毫升 3 先快后慢 特别是治疗重度脱水的病人 先快后慢尤其重要 即 先快速输入盐水使血压回升至正常 尔后再根据情况减慢输液速 度 4 量入为出 病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计 的 不很准确 就诊后的失水量应该准确测量并记录下来 以后 的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少 补充多少 6 五 安全补液的监护指标 1 中心静脉压 CVP 正常为5 10cm水柱 协同检测CVP和 血
5、压变化可以评估补液效果 2 颈静脉充盈程度 平卧时颈静脉充盈不明显 表示血容 量不足 若充盈明显甚呈怒张状态 表示心功能不全或补 液过多 3 脉搏 补液后脉搏逐渐恢复正常 表示补液适当 若变 快变弱 预示病情加重或发生心功能不全 4 尿量 尿量正常 每小时50mL以上 表示补液适当 5 其他 观察脱水状态有无缓解 有无肺水肿发生 有无 心功能不全表现等 7 六 围术期液体需要量 1维持性液体治疗 指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失 包括隐 性失水和显失水两部分 隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸 丢失的水分 机体能量消耗的25 用于隐性失水的散失 每1kcal能量消耗可引起0 5m1水分丢失
6、 机体每日能量消 耗估计方法 以体重为单位计算方式 0 10kg为100kcal kg d 11 20kg为50kcal kg d 20kg以上为20kcal kg d 因此 体重为60kg的病人每日能量消耗大致为 10 100 10 50 40 20 2300 kcal d 那么 该病人的隐 性失水量为2300 0 5 1150 ml d 8 六 围术期液体需要量 显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失 根据 测算 每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失 因 此 体重为60kg的病人每日显性失水估计为 0 65 2300 1495 m1 此外 机体每消耗1kcal的能量 还
7、可经生化反应产生 0 15m1内生水 即0 15 2300 345 m1 故每日维持性液 体需要量总量为 1150 1495 345 2300 m1 即相当于 1ml kcal d 9 六 围术期液体需要量 2 补偿性液体治疗 补偿性液体治疗是指对由于疾病 麻醉 手术 出血等原 因导致的液体丢失进行补充 它包括 术前液体损失 量 即禁食禁饮 体重为1 10kg按4ml kg h 11 20kg 按2ml kg h 21kg以上按1ml kg h 体重60kg的病人 其禁食禁饮损失量估计为 10 4 10 2 40 1 100 ml h 对于特殊病人还应包括呕吐 腹泻 高热 异常引流量 麻醉和手
8、术丢失量 小手术丢失量为4ml kg h 中 等手术为6ml kg h 大手术为8mi kg h 额外丢 失量 主要为手术中出血量 10 六 围术期液体需要量 3 围手术期液体量的估算 根据上面的叙述 体重为60kg的病人 经 术前8小时禁食禁饮 接受3小时中等大小 的手术 其围术期输液量大致计算如下 2300 8 24 100 8 6 60 3 出血量 2647 出血量 m1 11 七 临床补液成分 1 能量 包括葡萄糖和脂肪乳剂 2 复方氨基酸溶液 肠外营养唯一氮源 3 电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷 4 维生素 复方注射液 5 微量元素 复方注射液 6 血浆代用品 右旋糖酐 羟乙基淀粉
9、明胶类代 血浆 12 谢谢 13 静息能量消耗 REE 25kcal kg d 通常择期手 术增加10 创伤 感染时增加20 40 60kg体重每天需要1500 1800kcal 85 来自碳水化合物和脂肪 15 来自氨 基酸 热氮比为 100 150 1 1g葡萄糖提供4kcal 1ml10 脂肪乳提供 1kcal 10 葡萄糖1500ml 20 力能250ml 七 临床补液成分 14 正常机体氨基酸需要量为0 8 1 0g kg d 应激 创伤时科大1 2 1 5g kg d 通常所用平衡氨基酸溶液含EAA8种 NEAA 8 12种 适用于大多数病人 谷氨酰胺 为小肠粘膜主要能源物质 缺乏可致 小肠 胰腺萎缩 肠屏障功能减退及细菌移位 水溶性差 常用谷氨酰胺二肽 甘氨酸 谷氨 酰胺 丙氨酸 谷氨酰胺 七 临床补液成分 15 16
