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1、呼吸衰竭病人的护理查房 EICU 1 一般资料 床号 40床 姓名 杨绍明 性别 男 年龄 91岁 主诉 反复咳痰喘4年余 再发1天 诊断 慢性支气管炎急性发作 呼吸衰竭 房性早搏 高血压病3级 极高危 2型糖尿病 2 现病史 3 既往史 有 高血压 病史数十年 血压最高180 90mmHg 目前未服用相关降压药 有 糖尿病 病史 目前予 胰岛素 皮下注射控制 血糖 血糖控制尚可 既往有 房性早搏 病史 有 阑尾切除术 史 9 月余前患者有 右股骨粗隆间粉碎性骨折史 后予 保守治疗 有输血史 否认 肝炎 结核 等传染病病史 过敏史 无 家族史 无 患者于10月7日在我院EICU给予无创呼吸机辅
2、助呼吸 但使用效果差 后予气管切开呼吸机辅助呼吸 症 状好转后出院 4 实验室检查 二氧化碳分压 50 5mmHg 35 45 氧分压 118 2mmHg 80 100 超敏C反应蛋白 18 80mg L 0 8 00 钠 152mmol L 135 148 钾 5 20mmol L 3 5 4 5 钙 1 02mmol L 1 12 1 32 尿常规 尿蛋白 隐血试验 心电图 窦性心律 房室早搏 5 治疗 特级护理 病重 流质鼻饲饮食 接触隔离 呼吸机辅助呼吸 持续血压 心电监测 药物 泮托拉唑 护胃 多索茶碱 平喘 氨溴索 化痰 右美托咪定 镇静 托拉塞米 利尿 6 护理问题 1 呼吸机依
3、赖 2 气体交换受损 3 清理呼吸道无效 4 高钾血症 5 潜在并发症 VAP的风险 下肢静脉血栓的风险 有皮肤受损的危险 7 护理措施 护理问题 呼吸机依赖 护理措施 1 机械通气期间提供胃肠外营养 维持和改善机体器 官 细胞的代谢功能 减少呼吸肌萎缩 2 预防并控制感染 气管切开及吸痰用的器械应严格 消毒灭菌 3 积极治疗原发病 8 护理措施 护理问题 气体交换受损 护理措施 1 给予舒适卧位 抬高床头30 2 观察并记录病人的生命体征q2h 3 保持气道通畅 及时吸痰 并妥善固定气管内插管 9 护理措施 护理问题 清理呼吸道无效 护理措施 1 给予肺部物理治疗 帮助病人翻身拍背 清除口腔
4、分 泌物 2 必要时及时进行吸痰 10 护理措施 护理问题 高钾血症 护理措施 1 立即停用或限制含钠液体输入 2 补充血容量 包括胶体液 葡萄糖液等防治血液过度 浓缩 3 留置胃管 鼻饲温开水 以缓解高血清钠 11 护理措施 护理问题 潜在并发症 下肢静脉血栓的风险 护理措施 1 按摩下肢 进行气压治疗 2 穿弹力袜 促进静脉血液回流 2 抬高下肢30度 减轻水肿 3 密切观察患者下肢的末梢血运情况 12 护理措施 护理问题 潜在并发症 有皮肤受损的危险 护理措施 1 保持床铺平整 清洁干燥无渣屑 2 骨突处可涂赛夫润液体敷料 以保护 润滑皮肤 皮 肤破损处不可涂抹 3 大小便污染后要随时更
5、换 防止汗 尿 粪浸渍 4 避免局部长期受压 2小时翻身一次 5 给病人垫气垫床 骨突部位垫以棉圈 13 护理措施 护理问题 潜在并发症 VAP的风险 护理措施 1 做好保护性隔离 防止交叉感染 2 保持呼吸道通畅 充分而有效地湿化气道 3 严格无菌操作 预防感染 注意手卫生 4 加强呼吸机管路的管理 降低呼吸机管道外源性感染 的风险 14 人工气道的护理 1 导管的固定 气管插管完成后应妥善固定 气管 切开的患者固定套管的布带松紧要适宜 以能容 纳一指为宜 定时检查布带的松紧度 并及时更 换污染的布带 翻身及护理时 应事先将呼吸机 管道调整到足够活动的长度 并固定好导管 以 防导管移位 2
6、气道的湿化方式 a 蒸汽加温加湿 b 雾化加湿 给药 c 人工气道内直接滴注 湿化液可以选择 无菌蒸馏水 或可加入解痉化痰等药物 湿化量 约250到400毫升 日 温度32 35 防止温度过 高或湿度过大 造成气道损伤 15 人工气道的护理 3 分泌物的吸引 呼吸机高压报警 听诊痰鸣音可给 予吸痰处理 整个吸痰过程要注意无菌操作 4 其他护理 做好口腔及鼻腔的清洁 每日用银尔通 抗菌液进行口腔护理 至少两次定时翻身叩背 及 时清除呼吸道分泌物 预防肺不张 肺部感染等并 发症 气管切开者要保持切口处及周围皮肤清洁干 燥 每日观察切口情况 持续机械通气者呼吸机管 道每周更换一次 呼吸机管路中积聚的
7、冷凝水是重 要的污染源应及时倾倒并防止倒流 16 呼吸机的治疗护理 常用的呼吸机通气模式 1 辅助 控制通气 A C 辅助通气和控制通气的结合 病人可以任何频率的自 主吸气 努力触发呼吸机以预定潮气量送气 如病人自 主呼吸频率小于呼吸机预制频率 呼吸机即以预设频率 送气 2 压力支持通气 PSV 是一种辅助通气方式 只能用于有自主呼吸的病人 与 病人的呼吸活动较好协调 病人感觉舒适 病人自主确 定呼吸频率 潮气量 吸气时间 吸气流速 对循环影 响小 可更顺利脱机 17 呼吸机治疗中的安全管理 人工气道的安全管理 非计划性拔管 导管堵塞 呼吸机管路的安全管理 管路积水打折受压 管路脱落漏气 积水
8、杯 气囊 加热湿化器的安全管理 湿化器故障温度过低 湿化水过少 过多 预防呼吸机相关性肺炎的管理 18 呼吸机报警的处理 19 呼吸机报警的处理 TV 潮气量 MV 每分通气量上下限值 20 呼吸机回路的更换 呼吸机管道更换时间应不少于七天 但污染时及 时更换及水杯放于低垂位 21 湿化器 湿化器分为主动式化方式 被动式化方式 细菌过滤器 细菌过滤器常放 置在吸气管路和 或 呼气 管路端 放置在吸气管路端 可防止呼吸机送出气体内 的病原体进入患者气道 放 置在呼气管路端可防止患者 呼出气体中所含病原体污染 呼吸机 22 声门下吸引 声门下分泌物引流 声门下吸引采用负压吸引 装置 对气管导管球囊
9、上 方分泌物进行持续性引流 且引流充分 但可出现 局部黏膜干燥出血 影响 局部血供等并发症 23 气囊测压 气囊内导管套囊的 压力 套囊是气管内 导管的重要装置 可防漏气 口咽分 泌物及胃内容物的 反流误吸 人工气 囊压力保持在 25 30cmH2O 有 效避免声门下分泌 物深入下呼吸道 24 什么是VAP 呼吸机相关性肺炎 VAP 是指机械通气 MV 48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎 是医院 获得性肺炎 HAP 的重要类型 其中MV 4天 内发生的肺炎为早发性VAP 5天者为晚发性 VAP 25 VAP的诊断 机械通气时间 48h或撤机后48h出现 白细胞计数 10 109 L 体温 38 5 X线胸片示肺部出现新的浸润性病变 呼吸道出现大量脓性分泌物 痰培养至少有一种致病菌生长 26 VAP的治疗 抗感染治疗 积极治疗原发病 免疫治疗 营养支持 加强护理工作 清除口咽部的分泌物 充分引流 痰液 防止院内交叉感染 呼吸机回路管道连续 使用48小时后应予更换 回路管道上的冷凝水细 菌浓度极高 清理时避免倒流入气道 呼吸机上 的雾化器液所调温度不应低于45 以减少细菌污 染 使用后须彻底消毒 27 28 29
