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1、脊柱侧弯的麻醉脊柱侧弯的麻醉 麻醉手术部麻醉手术部 王王 韶双韶双 1 2019 11 26 术前评估 病 因 位置及方向 严重程度 体格检查 手术方式 2 2019 11 26 病因 特发性 70 神经肌肉性 15 先天性 创伤性 其他 婴幼儿 青少年 青春期 脑瘫 肌肉病变 脊髓灰质炎 脊髓空洞症 半椎体 肋骨融合 脊柱裂 锥体骨折 放射损伤 手术损伤 马凡综合症 结核 骨髓炎 3 2019 11 26 位置及方向 颈段侧弯 胸段侧弯 腰段侧弯 4 2019 11 26 严重程度 手术指征 Cobb角 40 腰 或50 胸 Cobb J 1948 Outline for the study
2、 of scoliosis Instr Course Lect 5 261 5 2019 11 26 肺功能 肺活量 FEV1 FVC 动脉血气 心脏彩超 EF SV 肺动脉压力 右室形态 心电图 严重程度 6 2019 11 26 肺部听诊 喘鸣 啰音 心脏检查 心音 右心衰体 征 体格检查 气道评估 7 2019 11 26 运动耐量 1MET 4METs 10METs 生活自理 吃饭 穿衣 大小便 室内行走 平地行走500 1000米 50 80m min 室内轻微工作 擦桌 洗碗 爬楼梯 登小山 平地行走106m min 短距离跑步 室内重工作 擦地 搬家具 参加中度体育活动 高尔夫
3、保龄球 跳舞 投篮 参加剧烈体育活动 游泳 网球 足球 篮球 体格检查 8 2019 11 26 手术目的 矫正畸形 预防畸形加重 预防呼吸循环系统的恶化 手术方式 入路 截骨 出血 矫形 呼吸 循环 脊髓功 能 固定 生长棒 手术方式 9 2019 11 26 术中管理 术中监测 诱发电位 麻醉方案 机械通气 血液保护 气体栓塞 10 2019 11 26 BP ECG SPO2 ETCO2 IBP T CVP PAWP 监测项目 11 2019 11 26 体感诱发电位 SEP 运动诱发电位 MEP 术中唤醒 神经功能监测 12 2019 11 26 MEP的非麻醉因素 原发疾病和神经损伤
4、 脊髓空洞症 神经肌肉性脊柱侧弯等 技术因素 低体温 低血压 低氧血症 贫血 全身或局部神经缺血 手术因素 Neuromonitoring in the Operating Room 13 2019 11 26 MEP的麻醉因素 吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位 运动皮质和脊髓前角细胞 直接影响MEP产生的通路 肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 影响肌肉动作电位的波幅 在应用MEP监测时 不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂 丙泊酚的输注速度大于15mg kg h 可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小 为保证脊髓充足的血液灌注 手术中平均动脉压 MAP 应保证始终大于60mmHg N
5、euromonitoring in the Operating Room 14 2019 11 26 丙泊酚2 4mg kg 舒芬太尼0 03ug kg 罗库溴铵0 6mg kg 快诱导经 鼻气管插管 固定导管 口腔填塞 麻醉方案 15 2019 11 26 西京医院 丙泊酚4 10mg kg h或2 5 4ug ml 瑞芬太尼0 1 0 3ug kg min 右美托咪定 0 4ug kg h 七氟醚 0 7MAC 华盛顿大学 丙泊酚5 20mg kg h 瑞芬太尼0 05 0 5ug kg min 右美托咪定0 2 0 5ug kg h 咪达唑仑1mg h 氯胺酮10ug kg min 地氟
6、醚0 5 0 7MAC 麻醉方案 16 2019 11 26 俯卧位通气 PCV 平台压 30cmH2O 潮气量6 8ml kg 呼吸频率12 15bpm PEEP 5 10 机械通气 17 2019 11 26 控制性降压 麻醉药 降压药 血液保护 血液稀释 等容量 自体血回输 血浆 18 2019 11 26 药物 血凝酶 氨甲环酸 分期手术 腹部压力 体温 超声骨刀 血液保护 19 2019 11 26 气体栓塞 诊断 血压低 心率快 呼末低 切口冒泡 矫形 创伤 TEE 微气栓 治疗 术野灌注生理盐水 左低右高 头低脚 高纯氧通气 加快输液提升CVP 血管活性药物维持血压 20 201
7、9 11 26 术后管理 术后转归 疼痛管理 21 2019 11 26 肺活量低于30 预期值 术前二氧化碳潴留 神经肌肉性脊柱侧弯 术后转归 机械通气 22 2019 11 26 PCIA 舒芬太尼0 03 0 06ug kg h 罗哌卡因 切口浸润 凯纷1mg kg 地佐辛 术后镇痛 23 2019 11 26 病例一 24 2019 11 26 基础情况 患者 男性 18岁 60Kg 术前诊断 特发型脊椎侧弯 术前检查 血常规 RBC 4 85 1012 L HGB147g L PLT233 109 L HCT0 42 凝血功能 肝肾功 离子五项无异常 25 2019 11 26 Co
8、bb角 80度 26 2019 11 26 基础情况 术前心脏彩超示EF56 SV42ml 提示三尖瓣少量返流 ECG示 心率106次 分 正常心电图 肺功能示轻度限制性通气功能障碍 拟在全麻下行后路胸3 腰4侧弯矫形 截骨 植骨融合内固定 术 27 2019 11 26 麻醉准备及诱导 常规动脉 外周静脉置管 监测指标 ECG IBP SPO2 体温 微截流 静脉快速诱导 异丙酚 4 g mL TCI 舒芬太尼 20 g 罗库溴铵35mg 咪达唑仑2mg 经鼻7 0 气管插管 麻醉维持 异丙酚4 g mL 靶浓度 右美托咪定 0 4 g Kg min 瑞芬太尼 0 15 g Kg min 翻
9、身前分三次给予舒芬太尼共15 g 28 2019 11 26 显露操作为主 暴露胸1 腰4节段 于T1 T3 T5 8 T10 12 L1 4双侧椎弓根及T2 T4 T9 T12 L2右侧椎弓根处置入螺钉 29 2019 11 26 血压下降 2 g NE IV 万汶 500mL 自体血 202mL 出 入 尿 1800 乳酸钠林格 3500 血 800 万汶 1500 万衡 500 抗生素 200 氯化钠 止血药 200 自体血 202 血压无法维持 怎么了 30 2019 11 26 考虑1 已经开始截骨操作 失血会逐渐增多 加快补液 提血 悬浮红细胞2u 血浆400mL 考虑2 麻醉过深
10、 异丙酚3 g mL 2 g mL 瑞芬太尼 0 15 g Kg min 0 1 g Kg min 停右美托咪定 为维持血压 予NE 0 02 g Kg min持续泵注 31 2019 11 26 术中血气变化 手术时长 0h 2h 5h 6h 7h 8h 9h pH 7 41 7 36 7 31 7 25 7 31 7 35 7 29 pCO2 33 37 37 42 40 38 50 pO2 245 271 272 258 262 271 518 K 3 7 4 1 4 9 5 7 4 6 5 3 4 0 Lac 1 3 1 2 1 6 3 6 4 7 3 9 5 2 Hct 37 34
11、32 29 25 26 33 THbc 12 1 11 5 11 2 10 7 9 3 10 1 11 5 HCO3 22 7 21 8 19 5 18 4 20 6 21 7 21 3 BE 3 0 4 1 7 0 8 4 5 7 4 2 4 8 32 2019 11 26 开始截骨操作 T4 5 T5 6 T6 7 T7 8 T11 12 T12 L1 L1 2 L2 3 处理后情况更加严重 心率快 血压低 怎么了 如何处理 33 2019 11 26 出 mL 入 mL 尿 1800 晶体 3900 胶体 2000 血 900 自体血 302 尿 1200 300mL h 乳酸钠林格 4
12、500 血 1800 450mL h 万汶 1000 自体血 859 悬浮红细胞4u 血浆 760 碳酸氢钠 250 总量 尿 3200 晶体 9150 胶体 3000 血 2700 自体血1161 悬红4u 血浆760 34 2019 11 26 原因分析 1 失血性休克 支持点 有大量失血 不支持点 术中及时补液 血色素一直未低于9g L ECG未示ST段有变化 尿量 200mL h 2 过敏性休克 支持点 有异体血及各种药品输注 使用骨蜡 不支持点 观察无皮疹 红斑 无呼吸道改变 气道压升高 湿罗音等 35 2019 11 26 原因分析 3 肺栓塞 支持点 手术创面大 小血 气栓可能入
13、血 不支持点 血压下降时PETCO2无变化 4 俯卧位 手术操作 左室容积减少 下腔静脉受压回流减少 左 心室顺应 性降低 胸腔内压力增加 CI降低 肺循环阻力增高 1 1 Anaesthesia in the prone position Edgcombe H Carter k Yarrow S Br J Anaesth 2008 100 165 83 36 2019 11 26 Cardiac function changes with switching from the supine to prone position Analysis by quantitative semicond
14、uctor gated single photon emission computed tomography Masato Shimizu ea al J Nucl Cardiol 2015 4 301 307 37 2019 11 26 Heart Rate MAP CVP bpm mmHg mmHg supine prone supine prone supine prone 94 9 6 4 102 6 8 4 75 0 4 9 65 7 4 4 8 7 1 3 17 7 2 5 LVEDD LVESD FAS mm mm supine prone supine prone supine
15、 prone 37 1 2 9 33 2 3 0 20 1 1 1 19 3 2 4 45 0 2 0 43 0 2 0 TEE监测脊椎侧弯俯卧位手术中血流动 力学变化 38 2019 11 26 侧弯手术俯卧位致血压降低个案 Severe Hypotension in the Prone Position in a Child with Scoliosis and Pectus Excavatum Presenting for Posterior Spinal Fusion Alexianu Daniela et al Anesthsia Analgesia 2004 Feb 334 335
16、 Hemodynamic instability during prone spine surgery in a patient with merosin deficient congenital muscular dystrophy Nathalia Jimenez et al Pediatric Anesthesia 2012 DEC 39 2019 11 26 处理1 对症治疗 继续补液 输血治疗 处理2 减浅麻醉 异丙酚2 g mL 1 5 g mL 停用 瑞芬太尼 0 1 g Kg min 停用 上矫形棒后改七氟烷1 吸入 处理3 抗休克 NE 0 05 g Kg min 0 3 g Kg min持续泵注 乌司他丁20万单位 VD 处理4 强心 西地兰0 2mg iv 处理5 根据血气结果予碳酸氢钠纠酸 补充钙剂 处理6 氢化可的松100mg IV 40 2019 11 26 改仰卧位 术后带管转入麻醉ICU 急查血气分析 pH7 44 pCO2 39 pO2 128 Lac1 9 HCO3 27 1 Hb8 9 急查血常规 RBC3 68 1012 L HCT0 33 HG
