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1、如何尽快学会写病历 一个医学生的实习日记 1 病历的重要性 v最重要的医疗文书 v医生必须掌握的一项基本功 v学会临床思维和诊病技术的必由之路 v法律证据 2 1 先熟悉套路 v每个医院在病历管理方面都有其自己的规矩 一些铁打不动的习惯要熟悉 v不管在哪个科实习 常见病都是有一些模板 的 一旦进科 要尽快将这些都熟悉起来 v可以找点废纸将模板打印出来 带回去慢慢 研究 3 2 日常病程的书写 v病情平稳的没有什么难度 3天1记 没什么什么可 说得 v病重的 病情有变化随时记录 这就要求实习生要 留心自己管床病人的病情变化 一旦有疑问 跟紧 带教 多问 4 3 重点说说首程 v实习生跟着带教 要
2、主动要求去写首程 多尝试 请带教修改 多问为什么 v病历 尤其是首程 可以在一定程度上反应医生的 临床水平 v还记得我实习第一次写首程 花了整整2个小时 事后 老师一边修改 一边将很多注意事项一一告 之 反复练习 质量自然日益提高 速度也慢慢上 来了 5 第一 主诉 记住 主诉导致第一诊断 要学会归纳概括 网上曾经流传一些搞笑的主诉 实习生有 这种低级失误不打紧 有错及时发现 立马 改正就好了 实习就是犯错误的时候 一定 不要怕丢脸 首程书写重点要注意哪些内容呢 6 v按照要求的 发病诱因 起病状态 主要症 状 伴随症状 哪些情况能好转 转归等等 v其实 要写好现病史 那么在收病人的问诊 过程
3、中一定要多多注意自己临床思维的完善 v因为现病史当中 临床症状的描述 有很多 无 症 这些其实都是鉴别诊断 整个现病史 鉴别诊断 包括后面要说的查体 其实都 是一起的 一通全通 第二 现病史描述 7 v 每实习一个科室 相应的专科查体一定要规范的学 习 v查体也是基本功之一 很多细节要注意 大的方面 一般每个系统的检查都是按照视触叩听的顺序来 做 因为病历书写同样如此 但注意腹部查体一定 要按照视听触叩 还有更细节的 做脑膜刺激征 看看颈软不软 抬头之前 先左右晃一晃 书上没 说 看起来就多了一个动作 其实 这也是一个鉴 别诊断 如果患者是帕金森或强直 这样的规范查 体尤其具有意义 第三 查体 8 v 实习生刚刚下临床 一下子接触这么多药物 很快就蒙了 如何去记这样药物呢 先记 住疾病的治疗原则 再去记相应的药物 这 就好比你画一颗大树 先把主干画出来 再 去修饰一些枝枝蔓蔓 第四 治疗原则 9 10 11
