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1、面神经炎疾病查 房 1 2019 11 26 患者一般资料 姓名 性别 男 年龄 岁 入院日期 住院号 婚姻 已婚 出生地 主诉 左侧口眼歪斜7天 中医诊断 面瘫病 风热犯络证 西医诊断 1 面神经炎 2 2型糖尿病 3 癫痫 2 2019 11 26 既往史 既往有 2型糖尿病 6年 规律服药 控制欠佳 癫痫 5年 现口服 德 巴金 2 qn 现偶有发作 3 2019 11 26 现病史 患者7天前因受风后出现右侧口角略向左歪斜 右眼瘙痒 后逐渐 出现额纹 鼻唇沟变浅 右侧口角歪斜加重 眼列增宽 鼓腮差 伸舌居中 无耳后疼痛 感右耳瘙痒 于附一医就诊 考虑 面神经炎 予营养神 经 改善循环等
2、治疗 症状未见明显改善 现患者额纹 鼻唇沟变浅 右侧 口角歪斜加重 眼列增宽 鼓腮差 伸舌居中 无头晕头痛 无恶心头痛 无腹痛腹泻等症状 为求进一步治疗 门诊拟 面神经炎 收住入院 患者病来神清 精神可 胃纳佳 夜寐安 二便调 体重未见明显 减轻 4 2019 11 26 中医辩证依据及鉴别诊断 一 四诊摘要 患者 男性 岁 右侧口眼歪斜 舌质红 苔薄黄 脉数 二 辨证分析 四诊合参辨病为患者正气不足 经络空虚 卫外不固 风邪 夹热乘虚而入 头面部受邪 筋脉痹阻 痹阻面部经络故见口角歪斜 耳后 乳突压痛存 舌质红 苔薄黄 脉数乃风热犯络之舌脉象面瘫病 证属风热 犯络证 三 病性病位 本病病性属
3、本虚标实 病位在颈部 四 类证鉴别 本病应与 痿证 相鉴别 痿证有不同程度的肌肉萎缩 萎 废不从 与其有相鉴别 5 2019 11 26 入院时患者一般资料介绍 患者病来神清 精神可 胃纳佳 夜寐安 二便调 体重未见明显减轻 舌质红 苔薄黄 脉数 体温 36 6 脉搏 85次 分 呼吸 19次 分 血压 133 85mmHg 周身皮肤完整 Braden评分 4 4 4 4 3 3 22分 跌倒评分 2分 住院中无家人及其他人员陪伴 1分 服用影响意识的药 物 1分 NRS评分 2分 ADL评分 10 10 5 10 10 1515 10 10 5 100 6 2019 11 26 专科及辅助检
4、查 神清 精神可 口齿清 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 右侧额纹消失 右鼻唇沟变浅 右眼裂增宽 口角向左歪斜 鼓腮不能 右侧露齿0颗 左侧露齿4颗 伸舌居中 右耳后乳突压痛 耳内无疱疹 颈软 无抵抗 四肢肌力 肌张力 正常 双侧Babinski s征 2018 10 16 视频脑电图报告单 附一医 VEEG号181516 中度异常脑电图 多灶性 痫样放电 两额区 中央 顶区 枕区 中线及右颞区 右额区稍占优势 请结合 临床 2018 10 20 头颅CT 附一医 检查号MR706336 老年脑 2018 10 26血清葡萄糖 9 61mmol L 甘油三酯 1 20mmol L 总胆固醇 5
5、 74mmol L 低密度脂蛋白胆固醇 4 41mmol L 载脂蛋白B 1 30g L 载脂蛋白比 值A B 0 92 2018 10 26 空腹血清胰岛素 C肽检测C肽 空腹 1 07ng ml 胰岛素 空腹 32 6pmol L 2018 10 26 尿常规选项尿葡萄糖 4 尿酮体 白细胞 32 l 7 2019 11 26 入院后诊疗计划 1 针推理疗科护理常规 级护理 糖尿病饮食 监测血压 血糖 2 完善入院各项检查如血常规 粪便常规 尿常规 生化选项 凝血功能 传 染病4项等 协助诊断 3 针刺治疗 1次 日 治疗时间 留针30分钟 治则 活血止痛 疏通经络 取穴及操作 风池 翳风
6、 风府 地仓 夹承浆 下关 四白 阳白 2 常规消毒后 选用0 25 30mm不锈钢针直刺 快速捻转得气后 合谷 太冲 足三里 牵正 太阳 2 阿是穴 4 常规消毒后 选用 0 25 30mm不锈钢针直刺 快速捻转得气后 接电脉冲治疗仪 选用连续波 频率2 10HZ 行局部TDP照射 予穴位拔罐 3次 日 取穴 颈部 阿是穴以活血化瘀 疏通经络 8 2019 11 26 入院后诊疗计划 4 西医予阿昔洛韦抗病毒 新B1 甲钴胺针营养神经 地巴唑改善循环及其 它对症支持治疗 5 中药活血化瘀 补益肝肾为主 方以血府逐瘀汤加减 中药暂缓 6 辨证调护 卧床休息 适当加强功能锻炼 避风寒 畅情志 忌
7、生冷 辛辣 及油腻食物 宜清淡 避免长期行走 9 2019 11 26 病情变化 10 26 患者中餐后血糖 23 5mmol L 无诉不适 予续观 10 28 患者测晚餐前血糖 17 5mmol L 医嘱予临时改特充胰岛素8u皮下注 射 10 29 患者右侧口眼歪斜 医嘱予埋针治疗 取穴 阳白 颧髎 地仓 下 关 11 12 患者口眼歪斜略改善 右侧露齿0 5颗 右耳后压痛 11 15 患者右侧额纹加深 右鼻唇沟变浅改善 右侧露齿1颗 左侧露齿4颗 右耳后乳突压痛 11 18 患者颈部疼痛不适 医嘱予西乐葆200mg口服后较前缓解 11 19 患者颈部仍疼痛 医嘱予理疗 10 2019 11
8、 26 体格检查 11 2019 11 26 患者目前情况 今日患者住院第28天 现患者病情平稳 神志清 精神一般 胃纳正常 夜寐安 二便调顺 周身皮肤完整 舌红 苔薄色黄 脉数 查体 右侧额纹加深 右鼻唇沟变浅改善 右眼裂增宽 口角向左歪斜 鼓腮不能 左侧露齿1颗 右侧露齿4颗 伸舌居中 右耳后压痛 颈软 无抵抗 四肢肌力 肌张力正常 双侧Babinski s征 Braden评分 4 4 4 4 3 3 22分 跌倒评分 2分 住院中无家人及其他人员陪伴 1分 服用影响意识的药物 NRS评分 2分 ADL评分 10 10 5 10 10 1515 10 10 5 100 12 2019 11
9、 26 护理诊断及护理措施 1 自我形象紊乱 与面神经炎引起口角歪斜有关 2 疼痛 与颈部经络不通 不通则痛有关 3 知识缺乏 与缺乏相关疾病知识有关 4 有皮肤完整性受损的危险 与中医操作有关 5 潜在并发症 眼内感染 6 潜在并发症 低血糖 7 潜在并发症 复发癫痫 13 2019 11 26 1 自我形象紊乱 与面神经炎引起口角歪斜 有关 预期目标 患者能正确对待疾病 接受自我形象改变的事实 并积极配合治疗 和护理工作 护理措施 1 观察患者口角歪斜的程度和方向 2 指导患者面肌运动 包括抬眉 闭眼 耸鼻 示齿 努嘴 鼓腮训练 3 遵医嘱予以揿针 取穴 四白 阳白 翳风 頬车 地仓 耳穴
10、埋豆 取穴 眼 面颊 枕 神门等穴 4 病室避免对流风 慎避外邪 注意面部保暖 热水洗脸 外出佩戴口罩 14 2019 11 26 1 自我形象紊乱 与面神经炎引起口角歪斜 有关 5 保持口腔清洁 餐后漱口 预防感染 6 要以尊重和关心的态度与患者多交谈 鼓励患者以各种方式表达形体改变形 体改变所致的心理感受 确定患者对自身改变的了解程度及这些改变对生活 方式的影响 接受患者所呈现的焦虑和失落 使患者在表达感受的同时获得 情感的支持 效果评价 11 21患者正确认识疾病及现存外表的改变 并树立战胜疾病的信 心 主动配合治疗和护理工作 15 2019 11 26 2 疼痛 与颈部经络不通 不通则
11、痛有关 预期目标 患者颈部疼痛有缓解 疼痛评分降至1分 护理措施 1 每日评估患者疼痛部位 性质 程度 并记录疼痛评分 2 遵医嘱予颈部理疗 注意观察疗效及不良反应 3 指导患者注意颈部保暖 枕头高度适宜 最好睡圆形枕 卧床时避免颈部 悬空 做米字操 仰头望天 耸肩 扩胸 手指爬墙等功能锻炼 4 饮食上可多食行气活血化瘀之品 如黑木耳 金针菇 桃仁等 效果评价 11 21患者目前疼痛评分2分 16 2019 11 26 3 知识缺乏 与缺乏相关疾病知识有关 预期目标 患者能讲出2到3条疾病相关知识 护理措施 1 提供本病的相关资料 正确回答病人提出的问题 2 保持心情开朗 避免抑郁 正确对待疾
12、病 增强战胜疾病的信心 3 讲解本病的预防和相关保健知识 a 保护眼睛 闭眼 注意休息 保证充足睡眠 减少用眼过度 b 外出时戴墨镜 睡觉时可眼罩或盖纱布块等保护措施 c 遵医嘱给患者患侧眼睛滴眼药水既可以起到润滑 消炎 营养眼睛的作用 又 可以预防眼睛感染 效果评价 11 21患者能说出3条疾病相关知识 17 2019 11 26 4 皮肤完整性受损的危险 与中医操作有关 预期目标 患者住院期间周身皮肤完整 护理措施 1 针灸时红外线照射 照射面部时 应用纱布遮盖双眼 开启红外线后3 5分钟 询问患者的温热感是否适宜 照射过程中询问局部有无灼痛感 及时调整距 离 防止灼伤 治疗结束时 将照射
13、部位的汗液擦干 观察局部皮肤有无异常 于室内休息15分钟后方可外出 2 超短波治疗 衣服和皮肤应保持干燥 穿吸汗 不含金属的衣服 治疗部位有汗 水的应予擦干 治疗部位金属物品应予去除 体内有金属物的部位应审慎地进行 高频治疗 治疗骨突部位时 应在骨突部位互相接触处应垫以棉垫或毡垫 以免以 免该处电力线集中而造成烫伤 3 灸时以局部皮肤红润为 度 18 2019 11 26 4 皮肤完整性受损的危险 与中医操作有关 4 鼓励患者增加营养 宜优蛋白高维生素食物 改善机体抵抗力 5 若发生烫伤 如果烫伤处 皮肤未破 先要用冷水冲洗 其目的是止痛减少 渗出和肿胀 以避免或减少水疱形成 冲洗时间应 在半
14、小时以上 以停止 冲洗时不感到疼痛为准 须注意的是冲洗结束后 为防止感染应避免再次 接触冷水 另外可在冲洗的冷水中放少许盐 有止痛消肿作用 但如果烫 伤处的皮肤已破 则禁止用冷水冲洗以防感染 将烫伤处 的皮肤拭干 并 在创面涂些蓝油烃 绿药膏等油膏类药物 再适当包扎1 2天 要注意的是 面部不要包扎 烫伤处 皮肤应保持清洁和干燥 如有小水疱形成 注意不要 弄破应让其自行吸收 如果水疱较大须让医生处理 效果评价 11 21患者住院至今周身皮肤完整 19 2019 11 26 5 潜在并发症 眼内感染 预期目标 患者住院期间未发生眼内感染 1 眼部护理 注意眼部卫生 擦拭时尽量闭眼 由上眼睑内侧向
15、外下侧轻 轻擦拭 2 在睡觉或外出时应佩戴眼罩或有色眼镜 避免强光刺激眼球 遵医嘱给予 营养 润滑 抗感染眼药水滴眼或眼膏涂眼 以保护角膜及预防眼部感染 效果评价 11 21患者目前未发生眼内感染 20 2019 11 26 6 潜在并发症 低血糖 预期目标 患者住院期间未发生低血糖 护理措施 1 充分了解患者使用的降糖药物 告知患者不能随意增减降糖药物的剂量 2 根据患者血糖 遵医嘱注射胰岛素 嘱患者按时服用降糖药物 按时进食 3 告知患者低血糖的表现及临时应对措施 随身携带糖果 饼干等已备不时之 需 4 监测血糖 及时询问患者有无头昏 饥饿 乏力 心悸不适 一旦确定患者 发生低血糖 应速服
16、糖水或甜食 必要时注射50 葡萄糖 效果评价 11 21患者住院至今未发生低血糖 21 2019 11 26 7 潜在并发症 复发癫痫 预期目标 患者住院期间未复发癫痫 护理措施 1 遵医嘱予益康宁注射液静滴改善微循环 德巴金片口服治疗癫痫 2 指导患者进行适当的运动 注意劳逸结合 卧床休息时拉好床栏 防止坠床 避免头部损伤 3 嘱患者按时进食 避免过饥过饱 暴饮暴食 养成良好的生活习惯 戒烟戒 酒 4 多食粗粮 新鲜蔬菜水果 鱼 虾 蛋 奶及维生素K 含钙镁等食物 限 制钾的摄入 忌肥甘 厚腻 辛辣食物 不宜食巧克力 巧克力中含有咖啡 因 诱发癫痫发生 保持肠道通畅 效果评价 11 21患者住院至今未复发 22 2019 11 26 健康指导 一 生活起居 1 病室避免对流风 慎避外邪 注意面部和耳后保暖 热水洗脸 外出佩戴口 罩 2 保持口腔清洁 餐后漱口 预防感染 二 饮食指导 宜食疏风清热的食品 如丝瓜 冬瓜 黄瓜 赤小豆等 忌辛辣燥热食品 23 2019 11 26 健康指导 三 情志调理 1 面瘫患者易致紧张或悲观情绪 关心尊重患者 疏导其紧张情绪 鼓励家属 多陪伴患者 建
