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1、外科学外科学 第8版 十二五 普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部 十二五 规划教材 人民卫生出版社 陈孝平 汪建平 主编 主讲 胡可锦 医学院外科学教研室 日期 2016 04 18 第九章第九章 围手术期处理围手术期处理 围手术期的定义 v围手术期是指以手术治疗为中心 包含手 术前 手术中及手术后的一段时间 Contents 熟悉外科患者手术前准备的基本内容 1 熟悉外科患者手术后处理的基本内容 2 掌握常见术后并发症的预防和处理 3 第一节 术前准备 病例一 v张某 男 22岁 因反复鼻塞 流浓涕伴头痛2 年余入院住耳鼻咽喉科 入院诊断 慢性鼻窦炎 v体检 T37 3 R18次 分 P
2、105次 分 BP126 70mmHg 神情合作 自主体位 头皮 肤色泽 弹性正常 浅表淋巴结未触及 头颅无 明显异常 甲状腺不大 肺部听诊无异常 心率 稍快 无杂音 腹部触诊无阳性发现 v专科检查 略 v入院处置 完成术前常规检查 择期手术 手术的分类 v术前准备与手术的轻重缓急密切相关 择期手术 慢性病 可充分准备 限期手术 病情逐渐发展 应抓紧时间准备 急诊手术 病情变化迅速 来不及充分准备 请你判断手术类型 v胃溃疡 胃大切 v胃癌 v甲瘤 v脾破裂 v鼻咽癌 v腹壁疝 v阑尾炎 v慢性鼻窦炎 u甲亢 碘准备 u静脉曲张 u关节置换 u巨大脂肪瘤 u慢性胆囊炎 u冠脉搭桥 u卵巢囊肿
3、u肝移植 续病例一 v处置经过 患者术前常规检查无明显异常 于入院后 第3天送手术室拟行全麻下鼻内镜鼻窦炎根治术 在 麻醉诱导时 麻醉医生发现患者面色微红 皮肤干燥 体温38 心电监护显示心率130次 分 稍增加 静脉麻药推入 心率仍维持120次 分以上 翻阅病人 术前ECG显示 窦性心动过速 检查甲状腺疑似 I度肿大 考虑 甲亢 阿托品过量 为保证手 术安全 暂停手术 遂撤去气管插管 唤醒病人 将 其送回病房 请问 v为什么要暂停该手术 v如按计划手术 患者可能面临那些风险 v术前准备有问题吗 应该怎样准备 概 述 1 v手术是一把 双刃剑 手术有风险 万万不可 开了再说 手术耐受力的评估
4、v耐受力评判的两类四级法 术前常规检查 v询问病史和体格检查 任何方法也不能替代 v辅助检查项目 三大常规 血液生化 肝 肾功能 水电解质等 凝血全套 血型和交叉配血结果 输血前常规检查 BTR 心血管功能检查 ECG 必要时加用24小时血压 ECG监 测 平板试验 心脏彩超等 影像学检查 X线 B超 CT或MRI等 接下来 以一结肠癌患者为例阐述 术前准备的内容和方法 病例二 v余某 男 65岁 反复解粘液血便6月 腹泻便秘交 替1月 伴纳差 消瘦入院 v既往史 发现血压增高5年 最高170 90mmHg L 一般在140 150 80 90mmHg 冠心病 可疑病 史2年 支气管炎 10余
5、年 经常咳嗽咳痰 多为 白痰 可做中等体力劳动 98年发现 乙肝小三阳 无特殊不适 无药物过敏史 v个人史 抽烟30余年 平均每天20支 喜饮 烧酒 每天2两 v体查 主要阳性体征 BP 150 82mmHg 体重 54kg 贫血貌 桶状胸 心律欠齐整 心前区3 6级 收缩期杂音 舟状腹 双下肢轻度凹陷性水肿 病例二 v辅查 主要阳性结果 Hb 96g L OB TP 51g L ALB28g L ALT66U L K 3 3mmol L 空腹血糖 7 9mmol L HBsAg ECG 偶发室性早搏 st t段低平 X线胸片 慢性肺气肿 腹部B超 肝实质明显增粗 轻度肝硬化 肠镜 结肠脾曲菜
6、花样肿块 评价耐受力 v 就主要器官作以下评价 心肺功能 病人存在可疑 冠心病 史 但能从事中等体力劳动 心功能为II级 患者有 肺气肿 但目前尚无明显气促 发绀 等表现 认为肺功能部分代偿 肝肾功能 肝功能 TP51g L ALB28g L 属于失代偿期 但 未出现明显腹水 出血倾向等 认为存在部分代偿 肾功能未见 异常 认为仍在代偿范围 造血系统 患者血红蛋白96g L 为慢性失血所致 但患者有肺 气肿 可存在一定代偿 高血压 高危组 血糖 有糖尿病的可能 v 综上所述 患者重要脏器功能代偿不完全 手术耐受力至 少为 级 手术治疗风险很高 需要一定的内科支持 术前沟通 v病情告知 v治疗策
7、略 v手术麻醉方式 v预期结果 v手术风险 v术后并发症 适应性锻炼 v该病人长期吸烟 咳嗽咳痰 有肺气肿 术前应告知病人戒烟 切口在腹部 术后病人怕痛而不愿用力咳嗽 容易出 现肺部感染 肺不张 应教会病人如何正确咳嗽 咳 痰 v胃肠道手术后一天 多不能下床活动 应先让病 人适应床上排尿 排便 v病人饮食改为清淡 少量多餐 纠正水电解质平衡 v电解质紊乱引起手术风险增大 患者近一 个月纳差 腹泻 存在电解质平衡紊乱 轻度低钾 3 3mmol L 因病人可进食 宜口服补钾 备血与输血 v中等以上手术 预计出血较多 时间较长 术前 应该备血 按实际情况选择 全血 浓缩红细胞 血浆 或血小板等 v术
8、前重度贫血或中度贫血合并严重的心肺疾病 应考虑输血 Hb 70g L Hct 30 v该患者 1 Hb 96g L 为长期慢性失血 无明显的气促 胸 闷等表现 但要接受较大的手术 为提高手术耐受性 可考虑输血治疗 补充红细胞或使用促红细胞生成 素 使血红蛋白提高至100g L以上 2 ALB 28g L 且有轻度下肢凹陷性水肿 提示营 养不良 必要时补充白蛋白或血浆 胃肠道准备 v术前8 12小时禁食 4小时禁饮 v该病人拟行左半结肠癌癌根治术 应做到 1 术前1 2天 流质饮食 2 术前2天口服轻泻药 大黄 番泻叶 或硫酸镁 果导片导泻 并于术前一天晚和术日晨予清洁灌肠做 肠道准备 3 根据
9、实际情况口服抗菌药物 多数不用 4 术日晨插胃管 术前预防性使用抗生素 v 该病人手术为肠道恶性肿瘤根治术 术前应预防性使用抗 生素 v 方法 术前30分钟 麻醉开始时 静脉推注或快速滴注 一次 v 附预防性抗生素的应用指征 施行感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术准备 操作时间长的大手术 污染的创伤 清创时间长或难以彻底清创者 癌肿手术 涉及大血管手术 需植入人工制品手术 脏器移植术 控制血压 v血压过高 加重术中出血 增加心血管意外和心 衰的风险 v控制目标 BP 160 100mmHg v该病人 血压150 82mmHg 最高 170 90mmHg L 1 继续监测 若仍低于标准可
10、不予特殊处理 2 清淡饮食 保持心态平衡 3 必要时口服药降压 心脏功能 v快速型房颤 明显的心动过缓或过速 阵发性室 速等是必须纠正的心律失常 v心衰控制前3 4周不宜安排择期 限期手术 v急性心梗6个月内不宜安排手术 v该病人 偶发室早 ST T段压低 心脏3级杂音 1 完善动态ECG 平板试验 心脏彩超等检查 2 如无异常可安排手术 若明显异常可请心内科医师 协助诊治 控制血糖 v糖尿病人若血糖控制不好 出现术后感染 切口延迟 愈合的几率增高 v手术病人血糖控制标准 空腹7 28 8 33mmol L 尿糖 到 老年人可放宽到9 44mmol L 尿 糖 到 尿酮 使用葡萄糖加胰岛素维
11、持在轻度升高状态 5 6 11 2mmol L v该病人 7 9mmol L 1 再次复查空腹血糖 及多次随机血糖或OGTT试验 2 如果血糖在控制范围内 可暂不处理 若超出范围 宜行皮下 胰岛素注射调节 3 空腹后 手术尽早进行 以免出现酮症酸中毒 4 在补充葡萄糖时 按每5g糖加入1U胰岛素给予 指导性阅读 v月经来潮病人为何要延期手术 v病人术前出现 上感 如何安排手术 v如何全面评估病人术前的凝血功能 第二节 术后处理 概 述 v手术后处理的目的 减轻不适 预防并发 症 促进机体修复 结束手术后 病人往往要在麻醉苏醒室观察一 段时间 当心血管 呼吸 神经系统功能恢复 正常时方可离开麻醉
12、苏醒室 以下内容主要针对病人转入普通病房的处理 术后生命体征监测 v中小手术 情况平稳者 测生命体征1次 2 4h 当日 v大手术或可能发生内出血 气管压迫者 测生命 体征1次 30 60min1 直到发生并发症时间过去 病情平稳 v病情不稳定或特殊手术 入监护室监护直到病情 稳定 引流物的管理 v引流的目的 引流术后术野血液 脓液及其它积 液 置于胸腔时可促进肺扩张 置于空腔脏器时 如胃肠道减压管 导尿管等 可防止胃扩张及 尿潴留 v常见的引流物 导尿管 胃管 腹腔引流管 胸腔引流管 胶片 烟卷引流 v管理要点 1 每天记录引流量 引流物的颜色 2 注意拔除指征或更换的时间 引流管的拔出时间
13、 v导尿管 一般1 2天后拔出 但如果是会 阴部 泌尿系统手术可适当延长 长时间 引流 拔出前应注意锻炼膀胱肌功能 v胃管 术后2 3天后 胃肠功能恢复 一 般以肛门排气为标志 v胶片 烟卷引流 一般在48小时内拔出 v体腔引流 2 3天左右 术后体位 v按麻醉类型置体位 全麻未清醒者 去枕平卧 头偏一侧 清醒后 根据手术需要置体位 蛛网膜下腔阻滞 至少去枕平卧6小时 再平 卧6小时 根据需要置体位 硬膜外腔阻滞和局麻 根据手术需要置体位 术后活动 v一般病人 鼓励尽早活动 如床上翻身 活动 四肢 拍背 深呼吸等 v中等或以上手术 如无制动要求 术后第2天应 下床活动 减少并发症 增强恢复信心
14、 v休克 出血 严重感染和心衰等例外 术后饮食 1 v非腹部手术 局麻 无任何不良反应 术后即可进食 椎管内麻 术后3 6小时根据需要进食 全麻 清醒后无反应 方可进食 术后饮食 2 v腹部手术 胃肠功能恢复 后 方可进食 肛门排气 48h内禁食 3 4日少量流质 全量流 质 5 6日半流质 7 9日恢复普食 禁食期间 输液 电解质 肠外营养 术后不适的处理 1 v疼痛 一般术后24小时内最剧烈 疼痛的轻重与手术时间 损伤程度 切口类型 术中反应及病人的个人素质 情感文化有关 处理 1 确定是否切口疼痛 2 口服药 曲马多片 50 100mg p o 哌替啶片 杜冷丁 肌注药 曲马多100mg
15、 i m 400mg day 3 镇痛泵 自控疼痛 术后不适的处理 2 v呃逆 原因 神经中枢或膈肌受刺激引起 处置 压迫眶上沿 吸入二氧化碳 抽吸胃积 气 镇静或解痉 注意排查膈下感染 术后不适的处理 3 v恶心 呕吐 原因 常为麻醉反应 颅内压增高 糖尿病酸中毒 尿毒症 低钾钠等 急性胃扩张或肠梗阻 处理 镇静镇吐 如 甲氧氯普胺 胃复安 10mg i m 着重对因治疗 手术切口的管理 v切口换药 即敷料更换术 目的是观察伤 口 清除分泌物和坏死组织 促进伤口生 长 愈合 v拆线时间 头面颈 4 5天 下腹部 会阴部 6 7天 胸部 上腹部 背部 臀部 7 9天 四肢 10 12天 减张缝
16、合 14天 切口愈合的评价 v切口愈合的评价是在评价切口类型的基础 上 对切口愈合情况进行分级 切口类型 I类切口 清洁切口 II类切口 污染切口 III切口 感染切口 切口愈合分级 甲级 愈合优良 无不良反应 乙级 切口有炎症反应 但无化脓 丙级 切口化脓 举例1 v甲状腺切除术切口 如下图 可记为I 甲 举例2 v胃大部切除术 如下图 记为II 丙 第三节 术后并发症的防治 一 术后出血 1 v原因 术后早期出血 一般发生在术后24h内 原发性出血 术中止血不彻底或结扎线脱落而出血 者 反应性出血 术中BP低 创面可无出血 术后BP 恢复正常或偏高 术后继发性出血 多发生在术后一周左右 术后感染 吻合口漏 大块组织结扎坏死等所致 凝血功能障碍出血 大量输血 肝功损害 使用抗凝剂 DIC等 一 术后出血 2 v预防 术中严格完善可靠止血 关闭切口前术野 干 燥 无任何出血点 控制血压 预防感染 注意病人的凝血功能 v治疗 大出血均应再手术探查止血 小渗血 可使用止血药物 酚磺乙胺 止血敏 氨甲 环酸 二 术后发热与低体温 1 v发热 原因 术后24小时内 多为代谢或内分泌异常 低血压
