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1、Parkinson s diseaseParkinson s disease 2017级 全科规培医师 吕耀东 2018 05 09 帕 金 森 病 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 关于帕金森病 概念及流行病学 病因发病机制 临床表现 诊断 治疗 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 关于帕金森病 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 关于帕金森病 帕金森病 Parkinson s disease PD 又名震颤麻痹 paralysis agitans 是一种 常见的中老年的神经系统变性疾病 临床上以静止性震颤 运动迟缓 肌 强直和姿势平衡障
2、碍为主要特征 本病由Parkinson于1817年首先描述 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 流行病学状况 主要发病于中老年人 40岁前发病者少见 帕金森病在65岁以上人群患病率为1000 10万 随着年龄增长 男性发病稍多于女性 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 病因及危险因素 环境因素 研究表明 环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一 并且通过抑制线粒体呼吸链复合体I的火星 使ATP生成减少 并且 促进 自由基产生和氧化应激反应 导致多巴胺能神经元变性 丢失 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 病因及危险因素 遗传因素 研究表明 约有10 的帕金森患者有
3、家族史 有家族聚集现象 为常染色 体显性遗传 但绝大多数的患者为散发性 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 病因及危险因素 神经系统老化 年龄因素 帕金森病主要发生于中老年人 40岁以前发病少见 提示神经系统老化与 发病相关 有研究表明 30岁以后 随着年龄增长 黑质多巴胺能神经元 开始呈现退行性变 DA神经元逐渐减少 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 病因及危险因素 目前来说 认为帕金森病的发病并非单一因素所致 可能是多种因素交互 作用下的结果 在多种因素的作用下 通过一系列的氧化应激 线粒体功能紊乱 蛋白酶 体功能障碍 炎性及免疫反应 细胞凋亡等机制导致黑质多巴胺能神经元 大量变
4、性 丢失而发病 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 发病机制 黑质多巴胺能神经元自血液中摄入酪氨酸在酪氨酸羟化酶作用下 转变为 多巴 在多巴脱羧酶作用下 左旋多巴脱去羧基生成多巴胺 多巴胺可经 过单胺氧化酶 MAO B 和儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT 代谢 然后 经肾脏排出 MAO B 多巴胺多巴 多巴脱羧酶酪氨酸羟化酶 酪氨酸 COMT 代谢物 代谢物 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 发病机制 多巴胺是一种神经递质 通过黑质纹状体束 作用于壳核 尾状核突触后 神经元 黑质纹状体系统属于锥体外系 在黑质和纹状体之间有许多往返的纤维联 系 参与基底节的运动调节 从黑质 纹状体的
5、纤维是多巴胺能系统 从 纹状体 黑质的纤维是 氨基丁酸 GABA 系统 此外在纹状体中还有乙 酰胆碱 ACh 能系统 帕金森患者的黑质多巴胺能神经元显著变性丢失 使纹状体多巴胺含量下 降 出现临床症状时 纹状体多巴胺浓度一般降低80 以上 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 发病机制 纹状体中的DA与ACh两大递质系统的功能是相互拮抗的 两者之间的平衡 对于基底神经节运动功能起着重要的调节作用 当纹状体中的多巴胺含量 显著降低时 可导致乙酰胆碱功能相对亢进 进而表现为全身肌张力增 高 肌肉强直 随意运动减少 运动迟缓 姿势障碍 表情呆板等 ACh能系统 DA能系统GABA能系统 纹状体 黑
6、质 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 临床表现 一般特点 多在60岁后发病 偶有20多岁发病者 起病隐袭 缓慢进展 逐渐加剧 症状常自一侧上肢开始 波及同侧下肢 对侧上肢及下肢 呈 N 字型进 展 65 70 25 30 病例自一侧下肢开始 两侧下肢同时开始者极少见 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 临床表现 运动症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势障碍 非运动症状 感觉障碍 自主神经功能障碍 精神障碍 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 临床表现 静止性震颤 拇指与食指 搓丸样 pill rolling 动作 节律4 6Hz 安静时出现 随意 运动减轻或停止 紧张时加剧
7、入睡后消失 常为首发症状 60 70 一侧上肢远端 手指 开始 逐渐扩展到同侧 下肢及对侧肢体 下颌 唇 舌及头部最后受累 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 临床表现 肌强直 肌强直表现屈肌与伸肌同时受累 被动运动关节阻力始终增高 似弯曲 软铅管 铅管样强直 若伴震颤 检查感觉在均匀阻力有断续停顿 似转动齿轮 齿轮样强直 是肌强直与静止性震颤叠加所致 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 临床表现 运动迟缓 随意运动减少 动作缓慢 笨拙 可表现为 面具脸 写字过小征 言语困难 因肌张力增高 姿势反射障碍 使起床 翻身 步行 变换方向等运动 迟缓 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰
8、临床表现 姿势障碍 平衡功能减退 姿势反射消失引起的姿势步态不稳 易跌倒 行走步 距缩短 结合屈体形态 呈前冲步态或慌张步态 有时在行走过程中全身僵住 不能动弹 称为 冻结 现象 站 屈曲体姿 行 步态异常 转弯 平衡障碍 早期下肢拖曳 之后小步态 启动困难 行走时上肢摆动消失 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 临床表现 感觉障碍 早期可出现嗅觉功能减退 睡眠障碍 中晚期常有肢体麻木 疼痛等 可伴有不安腿综合征 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 临床表现 自主神经功能障碍 临床常见 如便秘 多汗 溢脂性皮炎等 可因吞咽功能减少而导致流涎 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 临床
9、表现 精神障碍 进半数患者有抑郁症 常伴有焦虑 约15 30 的患者在疾病晚期可发生认知障碍 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 诊断 辅助检查 血 CSF常规无异常 CT MRI无特征所见 DNA印迹技术 southern blot PCR DNA序列分析在家族性PD可发现 基因突变 PET或SPECT可发现PD脑内DAT 多巴胺转运体 功能显著降低 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 诊断 诊断标准 必备标准 支持标准中的3项或3项以上 即可诊断 必备标准 运动减少 启动随意运动的速度缓慢 疾病进展后 重复动作的运 动速度及幅度降低 至少存在如下1项特征 1 肌肉僵直 2 静止性震
10、颤4 6Hz 3 姿势 不稳 排除原发性视觉 前庭 小脑病变 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 诊断 诊断标准 必备标准 支持标准中的3项或3项以上 即可诊断 支持标准 必须具备3项或3项以上 1 单侧起病 2 静止性震颤 3 逐渐发展 4 发病后多为持续性的 不对称性受累 5 对左旋多巴的治疗反应良好 6 左旋多巴导致的严重 的异动症 7 左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上 8 临床病程10年 或10年以上 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 鉴别诊断 特发性震颤 特征是姿势性或运动性震颤 无肌强直和运动迟缓 发病年龄早 饮酒或服心得安后震颤显著减轻 约1 3患者有家族史 诚惶诚
11、恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 鉴别诊断 继发性帕金森综合征 共同的特点是有明确的病因可寻 如感染 药物 中毒 脑动脉硬化 外伤等 多种的药物 如吩噻嗪类 利血平 甲基多巴 锂制剂 氟桂利嗪 桂 利嗪等 也可引起药物性帕金森综合征 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 治疗 治疗原则 应对帕金森病的运动症状和非运动症状采取综合治疗 包括药物 手 术 康复治疗等 其中药物治疗作为首选 且是整个治疗过程中的主要 治疗手段 手术治疗知识药物治疗的一种有效补充手段 目前来说 无论哪种治疗方法 都只能改善症状 不能阻止病情发展 更无法治愈 坚持 剂量滴定 以最小剂量达到满意效果 诚惶诚恐 战战兢兢
12、如临深渊 如履薄冰 治疗 治疗目的 缓解症状和生活残疾 避免 推迟或减轻药物治疗并发症 不良反应 神经保护性治疗 减缓神经变性过程 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 治疗 药物治疗 主要原理是恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡 包括抗胆碱能药 多种改善DA递质功能药物 药物治疗只能改善症状 不能阻止病情发展 需终生服用 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 治疗 抗胆碱能药物 震颤明显 年龄较轻患者 震颤和强直有一定效果 运动迟缓疗效较差 常用药物为安坦 artane 1 2mg 3次 d口服 副作用 口干 视物模糊 便秘和排尿困难 严重者幻觉 妄想 青光眼及前列腺肥大患者禁用 诚惶诚
13、恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 治疗 左旋多巴制剂 对各期病人均有效 对运动迟缓和肌强直疗效好 对震颤亦有效 药物 普通剂型 美多芭 控释剂 息宁 Sinemet 弥散型制剂或水剂 美多芭快 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 治疗 左旋多巴制剂 从小剂量开始 缓慢递增剂量 剂量应个体化 根据患者年龄 症状类型 严重程度 就业情况 经济 承受能力等选择药物 饭前或后1小时服用 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 治疗 左旋多巴制剂副作用 消化道症状 如恶心 呕吐等 体位性低血压 心律失常 幻觉 焦虑 错乱 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 治疗 左旋多巴制剂与存活率 流行病学研
14、究显示 长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值 自左旋多巴应用后 PD患者寿命期望值增加了一倍 从 10年到平均20年 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰 治疗 其他药物 多巴胺受体激动剂 麦角类 如溴隐亭 非麦角类 如吡贝地尔缓释片 普拉克索等 金刚烷胺 通过多种方式加强多巴胺的功能 可促进左旋多巴进入脑循环 增加多巴胺 合成 释放 减少多巴胺重摄取等 单胺氧化酶B抑制剂 如司来吉兰 雷沙吉兰等 选择性抑制单胺氧化酶B 阻止脑内多 巴胺降解 增加多巴胺浓度 COMT抑制剂 如恩他卡朋 托卡朋等 抑制左旋多巴在外周的代谢 增加脑内多巴胺浓 度 感 谢 聆听 诚惶诚恐 战战兢兢 如临深渊 如履薄冰
