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1、 髌骨软化症 髌骨软化症 chondromalacia patellaechondromalacia patellae CPCP 又称髌骨软骨炎 是引起膝前痛的常见原因之一 对又称髌骨软骨炎 是引起膝前痛的常见原因之一 对 髌骨软化症的普查结果发现 其患病率高达髌骨软化症的普查结果发现 其患病率高达36 236 2 且女性发病率高于男性 目前其病因尚不清楚 是骨且女性发病率高于男性 目前其病因尚不清楚 是骨 科面临的一个难题 现就其研究近况及我科特色治疗科面临的一个难题 现就其研究近况及我科特色治疗 作一综述作一综述 1 创伤学说 创伤 膝部撞击或髌骨急性脱位均 可直接或间接造成髌骨软骨损害
2、引起 髌骨软骨软化 日常运动 如打太极拳 跑步过多 下山时速度过快 上下楼梯过多等 2 髌骨不稳定 髌骨不稳定主要是指高位髌骨 低 位髌骨 髌骨倾斜 髌骨半脱位或脱位 高髌骨是指髌韧带过长引起髌骨滑动 时的不稳定 图 示图 示 3 髌骨不稳定 Q角是股四头肌腱与髌韧带延长线 形成的夹角 正常值应小于15 若大 于20 则视为异常 由于Q角的存在 膝关节在伸直过程中 髌骨受到股四头 肌肌力牵拉的同时也产生一向外的分力 Q角越大髌骨向外分力也越大 髌骨 越不稳定 同时也造成髌股关节压力的 异常分布 图 示图 示 4 髌骨骨内压增高 骨内压是反映骨内血液循环状态的 重要指标 髌骨的血供主要在中部 内
3、 1 3和髌尖区 由于髌周动脉环和髌前 丛 髌网 在膝前软组织损伤或膝关节 过度活动时易受损 从而影响髌内血供 和静脉回流 发生骨内静脉淤阻 产生 骨内高压 5 软骨溶解学说 滑膜受伤后渗透压改变 血浆中的 血浆酶可以更多的进入滑液 其活性也 增高 从而溶解软骨 使软骨中的硫酸 软骨素含量增高 软骨变性失去弹性 6 软骨营养障碍 髌骨软骨是一种无血管 神经和淋巴 管的组织 滑液是位于关节腔内的少量 淡黄色 清亮的液体 在正常的膝关 节内约有1 2 ml滑液 滑液的基本成 分为血浆渗出液 并有透明质酸 胶原 蛋白和蛋白多糖 当关节活动时 软骨受压变形 基质 内的细胞外液被挤压出来 当负重解除 压
4、力消失 则软骨因其弹性使之恢复 软骨由此获得营养 相反若压渗作用消 失 关节软骨因不能获得足够的营养而 发生退变 7 自身免疫学说 林共周发现关节软骨表面组织具有 阻止抗胶原抗体进入软骨深层组织的功 能 对深层软骨组织有保护作用 在关节软骨损伤病人的关节液中发 现有抗 型胶原的抗体 由此认为关节 软骨损伤后滑膜炎的病理机理可能与 型胶原的自身免疫反应有关 提出软骨 损伤的病理进程中可能有 型胶原的自 身免疫反应参与 8 髌股压力的影响 多年来 大多数学者都强调接触高 应力对髌骨软化症的影响 认为高应力 所致的退变首先导致软骨基质的破坏 使胶原纤维网架断裂 蛋白多糖丧失 基质破坏还使正常的微环境
5、发生变化 导致软骨细胞的退变 发现适当应力环境对维持关节软骨的 完整性具有非常重要的作用 缺乏足够 的应力 即使保留关节活动 软骨仍不 能有效地获得营养 因此导致软骨退变 近年来髌股关节压力分布不均已引起 重视 认为应力失衡是软骨退变的原因 9 髌骨软化症的诊断主要依靠患者自有症状以及髌骨软化症的诊断主要依靠患者自有症状以及 结合影像学 结合影像学 X X线 线 CTCT MRIMRI等 的表现来进行等 的表现来进行 确诊 对于鉴别诊断有困难的患者还要进行相关确诊 对于鉴别诊断有困难的患者还要进行相关 血液生化检查来明确诊断血液生化检查来明确诊断 10 髌骨软化症患者多有外伤史和慢 性劳损病史
6、 起病缓慢 膝关节前侧疼痛 上下楼梯及下 蹲时膝部疼痛加重 髌骨周围及髌下方压痛阳性 膝 关节有摩擦音 多无明显的活动 受限 11 髌骨研磨试验 检查时使髌骨与其相对的股骨 髁间关节面互相挤压研磨或上下 左右滑动 伴有粗糙的磨擦感 磨砂音和患肢膝关节的疼痛不适 或检查者一手用力将髌骨推向 一侧 另一手拇指按压髌骨边缘 后面可引起疼痛 12 髌骨活动度 完全伸膝位 以两拇指置于髌骨 外侧缘 向内推移髌骨 一般将髌骨的 四分之一宽度定为一度 正常情况下髌 骨的内移程度在1 2度之间 超过二度 说明髌骨活动度太大 小于一度说明髌 骨外侧支持带紧张 即髌骨内移受限检 查阳性 髌骨软化症患者可因其外侧支
7、 持带的紧张往往髌骨活动度小于一度 图 示图 示 13 单腿下蹲试验 嘱患者单腿持重 在不扶持物体的 情况下自然下蹲 当膝关节屈曲到90 135 时出现疼痛 发软 甚至不能下 蹲的状况或者即使能勉强蹲下但蹲下后 单腿不能起立 髌骨软化症患者由于关节软骨面的脱 落 身体压力直接作用于软骨破损处 单腿下蹲试验呈阳性 图 示图 示 14 股四头肌角 Q 角 仰卧 伸膝位 自髂前上棘向髌骨中 心点做连线并向远侧延伸 自髌骨中心 点向胫骨结节做连线 这两条线之间的 锐性夹角就是股四头肌角 Q角 正常Q角男性为10 15 女性是10 19 如果Q角女性大于25 男性大 于15 则属于不正常角度 易发生髌
8、骨软化 髌骨脱位 图 示图 示 15 X线检查 患肢X线正侧片可见髌骨边缘骨质增 生 软骨表面有囊状吸收区 骨硬化改 变及粗糙不平 髌骨关节间隙狭窄 轴 位片髌骨位置外移 少数患者可有关节 中 关节鼠 图 示图 示 16 CT MRI检查 CT对诊断髌股排列错乱及股骨髁发 育不良有诊断价值 可作为X线片诊断 的补充手段 MRI表现分为四期 期表现为软骨 轮廓正常 软骨内出现局灶性低信号 期表现为软骨变薄或轻度不规则 可伴局 灶性信号改变 期表现为软骨毛刷样变 或明显变薄或软骨缺损 期表现为软骨 缺损并软骨下骨暴露 软骨下骨质伴有 硬化和囊变 17 关节镜检查 关节镜下检查 根据Ogilvie
9、Harris 对髌骨软骨损伤的分类方法 级 闭合期 软骨面有微小裂痕 小水泡样改变 探针触之有软化感 级 开放期 软骨皲裂 破碎 纤 维化 外观呈蟹肉状 级 软骨下硬化的骨质外露或伴有 股骨髌面关节软骨的退变 关节镜检查是髌骨软化症早期确诊与 治疗的有效手段之一 18 随着现代医学的发展 对髌骨软化发 病机理的研究逐渐加深 针对相应病因病理 的髌骨软化症的治疗方法也有很多种 总的 来分包括保守治疗和手术治疗两大类 各有 疗效 19 手术治疗 1 改善髌股关节生物力学紊乱 使 半脱位或倾斜的髌骨复位 胫骨结节内 移抬高术 髌骨近端顺位术 2 关节镜治疗髌骨软化症 关节镜 削切清理术 清理术合并髌
10、骨外侧支持 带切开术 3 人工髌股关节表面置换术 4 非手术治疗方面 药物 支具 电刺激疗法 功能康复 手法治疗 20 髌骨软化症的其它治疗 近年来 组织工程 细胞因子 基因治疗等 方面的研究为髌骨软化症的治疗提供了新的思 路和方法 Freed将关节软骨细胞种植到PGA TLA 上进行体外培养与体内培养 证实体外三维立 体培养6周后细胞数扩增了近83倍 达到正常 关节软骨水平 Kim用可降解多聚材料PLGA 按照所需制 成各种形状 将新鲜的软骨细胞植入支架材料 上体外培养1周后移植入体内 形成透明软骨 组织 细胞因子 基因治疗目前虽还处于临床试 验阶段 但初步研究显示 它们对软骨病变的 治疗具
11、有有效性和可靠性 随着研究的进一步 深入 它们必将成为重要的治疗手段 21 手法治疗原理 髌骨是一个籽骨 它的稳定的运行 轨道 全靠周围软组织的互相协调作用 软组织发生了病变 髌骨就会偏离原 来的运行轨道 22 手法治疗原理 膝关节的活动 每时每刻都有髌骨参 加 而髌骨上下的七个小关节面 会和 股骨关节面相吻合 如髌骨周围的软组织有一处因损伤而 发生挛缩或弛缓 都将影响髌骨关节面 和股骨关节面的吻合 即会出现髌股关节就出现不吻合 而 髌骨下面的各个小关节面边缘均有突起 的骨嵴 关节不吻合 这些骨嵴就和股 骨关节面互相摩擦而损伤关节软骨 使 之渐渐变得粗糙不光滑 23 手法治疗原理 髌骨偏离原来
12、的运行轨道 和股骨 关节面异常摩擦 撞击 关节周围的滑 囊和滑膜 也必受到继发性损伤 并可 累及脂肪垫发生充血和肥厚 结果导致润滑髌骨关节面和周围软 组织的滑液也得不到充分供应 髌骨周 围的软组织失去了滑液的充分供应 就 会运动不畅 加速软骨的磨损与退化 24 手法治疗原理 髌骨周围软组织的损伤 本身也引 起疼痛 滞动等 这样 由于髌骨软骨 缺乏滑液的供应和微循环障碍而缺乏营 养 在加之摩擦撞击的损伤 它自然出 现因退变而软化 从以上病机分析可知 髌骨软化症的 原因 不是髌骨本身的问题 而是它周 围的软组织损伤所致 图 示图 示 25 非手术治疗方法 中药薰蒸 中药薰蒸加速了气血的流通 增加
13、组织灌流 从而起到了 活血化瘀 祛瘀生新 的作用 中药熏蒸具有明显的消炎 镇痛作 用 能有效地消除关节囊及滑膜炎症 松解关节粘连 恢复关节囊和关节韧带 弹性 降低骨内压 改善骨内微循环 改善了膝关节局部的血液供给 达到了 气行血畅 通则不痛的效果 26 非手术治疗方法 手法治疗 手法能起到活血化瘀 祛瘀生新的作用 髌骨四周的推拿手法能缓解局部滑膜炎症反应 而适度滑移 研磨髌骨 能改善髌骨骨髓内 血运 加快静脉血液回流 降低骨内压 减轻 骨组织内神经末梢的刺激 上下滑推 提拿髌骨和被动活动膝关节的 手法 可减少髌骨与四周组织之间的黏连 加 大髌骨活动范围 通过压痛点按压 改善膝关 节肌肉 韧带等
14、软组织异常收缩 缓解关节内 压力的不平衡 减轻血循环瘀滞导致营养障碍 和代谢产物的积聚 打破炎症 疼痛 肌痉挛 的恶性循环 图 示图 示 27 展筯丹是郭春园老院长留给我们医院的展筯丹是郭春园老院长留给我们医院的 众多密方之一 其功用也是不容小视 对于众多密方之一 其功用也是不容小视 对于 全身骨突部位痛点性疼痛的治疗最为明显 全身骨突部位痛点性疼痛的治疗最为明显 现仅就其部分适应症及用法做一简单介绍 现仅就其部分适应症及用法做一简单介绍 希望同道能支持我们开展此项工作希望同道能支持我们开展此项工作 28 展筋丹揉药的作用机理 因外来暴力 慢性劳损等原因而引起筋伤 骨痛时 气血多同时受损 气血
15、互阻 气机不 利 气滞则血瘀 血瘀可由气滞而成 血 瘀则又可加剧气机的阻滞从而导致气滞血瘀 血瘀气滞的恶性循环 不通则痛 因此疼 痛是筋伤骨痛的一个主要表现 肢体筋骨损伤后 脉络随之损伤 局部气 血流通受阻 运化失常 水湿停留于肢体的局 部而产生水肿 故肿胀是筋伤骨痛的另一个主 要表现 根据筋伤骨痛后出现气滞血瘀 疼痛 肿 胀的主要病机 应以 活血化瘀 消肿止痛 为治则 通过散瘀消肿 使气血 经络运行通 畅 筋获濡养 损伤得以修复 肿胀及疼痛消 失 关节运动自如 29 展筋丹揉药的药物组成 展筋丹揉药主要由丹参 乳香 没 药 当归 牛黄 血竭组成 丹参活 血化瘀 血竭消肿定痛 牛黄舒筋通 络
16、当归养血行血 乳香活血舒筋止 痛 没药散瘀消肿祛痛 方中诸药配伍具有活血化瘀 消肿 止痛作用 组方合理 配伍得当 切 中筋伤骨痛病机 故疗效显著 30 展筋丹揉药的使用方法 使用方法主要有三种 一个是穴位 揉药法 一个是关节处揉药法 一个 是痛点揉药法 它是根据不同的病变 而选取相应的揉药方法进行治疗 31 展筋丹揉药的适用范围 颈部 颈椎病的痛点 落枕 肘部 内 外上髁炎 肘后滑囊炎 腕部 桡骨茎突腱鞘炎 腕部滑囊炎 腕三角 软骨伤 肩部 肩锁关节炎 肱二头肌肌腱炎 胸锁关 节炎 腰部 腰三横突综合征 棘突炎 膝部 膝内 外侧副韧带炎症 滑囊炎 胫骨 结节骨软骨炎 踝 跟部 内 外髁陈旧性损伤 踝部肌腱滑 囊炎症 跟痛症 等等 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 谢谢大家 希望多多我们的支持工作 谢谢大家 希望多多我们的支持工作 43 44
