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1、慢性咳嗽与气道炎症 咳嗽 l咳嗽是一种重要的防御机制 可帮助清除气道内的分泌物以 及外来物质 l咳嗽是患者就诊的最常见原因之一 l咳嗽是呼吸道感染播散的重要因素 频繁的咳嗽可能引起多 种并发症 咳嗽的分类 l依据持续时间 将咳嗽分为 急性咳嗽 持续时间 3周 慢性咳嗽 持续时间 3周 l一般急性咳嗽的病因是普通感冒 l在非吸烟者 未服用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 胸 透无可疑征象的人群中 慢性咳嗽几乎100 由鼻后滴漏综合 征 PNDS 哮喘和 或胃食管返流 GERD 引起 咳嗽的分类 更新 l依据持续时间 将咳嗽分为 急性咳嗽 持续时间 8周 l急性咳嗽的病因主要包括上下呼吸道感染 哮
2、喘 慢性阻塞 性肺疾病 COPD 和支气管扩张等疾病的急性恶化 肺栓塞 和心衰等危及生命的疾病 环境 职业因素 l亚急性咳嗽的病因除包括肺炎等严重疾病 百日咳 慢性支 气管炎急性恶化 AECB 外 其他与慢性咳嗽类似 慢性咳嗽 l慢性咳嗽的流行病学 l慢性咳嗽的主要病因 ACCP循证医学指南 慢性咳嗽的主要病因 l对于非吸烟人群 慢性咳嗽的主要病因 UACS 上气道咳嗽综合征 哮喘 NAEB 非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎 GERD 胃食管返流病 l其他外界刺激引起的慢性咳嗽 吸烟 服用ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ACCP循证医学指南 慢性咳嗽的主要病因 国内的数据 慢性咳嗽的主要病因 哮喘
3、患者的慢性咳嗽 l哮喘 是由多种细胞和细胞组分参与作用的慢性气道炎症性疾病 这种慢性炎症与气道高反应性相关 而气道高反应性可引起喘息 气短 胸闷和咳嗽等症状反复发作 尤其在夜间和清晨 这些症状发作通常与肺内广泛可变的气流阻塞相关 这种气流阻塞一般 可自发或经治疗后缓解 l根据症状分为 典型哮喘 伴有呼吸困难和气流阻塞的症状 咳嗽变异性哮喘 CVA cough variant asthma 咳嗽是主要或者惟一的症 状 无呼吸困难和气流阻塞 哮喘患者的慢性咳嗽 lACCP与哮喘相关的慢性咳嗽诊疗指南 对于慢性咳嗽的患者 应该考虑哮喘是最常见的潜在病因 对怀疑CVA的患者 若应用体格检查 肺活量测定
4、等方法无法确定 可应用醋 甲胆碱吸入激发试验 只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽能缓解才可确诊 若无法 确诊可进行经验性治疗 UACS患者的慢性咳嗽 lUACS 上气道咳嗽综合征 原为鼻后滴流综合征 PNDs 是临床上引起慢性咳嗽的重要原因 lPNDS是指由于鼻 鼻咽及鼻窦的病变 其分泌物后流到咽后壁 会厌甚至气管内 从而导致咳嗽 l ACCP咳嗽指南委员会推荐 对于与上气道异常相关的慢性咳嗽 应用UACS这一术语替代PNDS进行诊断更准确 UACS患者的慢性咳嗽 lUACS不是某一种特定疾病 诊断需要根据症状 体征 影像学 检查和对治疗的反应来确定 l特定治疗后咳嗽症状的改善和缓解 是确诊UACS相
5、关性咳嗽的 必需条件 50 的患者因普通感冒就医 l主要包括鼻炎 包括过敏性鼻炎 常年非过敏性鼻炎等 鼻窦 炎 其中过敏性鼻炎是慢性咳嗽的常见原因 NAEB患者的慢性咳嗽 l非哮喘性嗜酸细胞支气管炎 NAEB 定义为有慢性咳嗽症状 没有可变性气 道阻塞的症状和客观指征 气道反应性正常 痰中发现嗜酸粒细胞增多 l病理表现为支气管粘膜和粘膜下组织嗜酸粒细胞性炎症 lNAEB的病因尚不清楚 与哮喘一样 可能与职业过敏原或常见吸入过敏原的 暴露有关 l两项前瞻性研究结果显示 在慢性咳嗽病因中 NAEB引起的慢性咳嗽比例分 别为13 和11 更高有达33 的报道 l在我国广州地区 NAEB可引起22 4
6、 的慢性咳嗽 NAEB患者发生夜间咳嗽 的比例为23 慢性咳嗽与气道炎症 l已有应用不同监测技术的研究显示慢性咳嗽患者存在气道 炎症反应 l多种炎性细胞参与慢性咳嗽的气道炎症反应过程 l气道炎症引起慢性咳嗽的机制可能是释放出许多炎症介质 或因子 提高咳嗽感受器 cough receptors 的敏感度 使气道感觉神经末梢更容易被激活 Birring SS et al Am J Reapir Crit Care Med 2004 169 15 19 Carr MJ et al Respiratory Physiology 152 298 311 l慢性咳嗽患者的气道炎症 l几种常见慢性咳嗽的气道
7、炎症 l白三烯是重要的炎症介质 l白三烯在气道炎症发生中的作用 慢性咳嗽与气道炎症 l研究人群 22例特发性咳嗽 20例嗜酸性支气管炎 EB 咳嗽变异性哮喘 CVA 20例非哮喘性慢性咳嗽 18例正常人群 l检测指标 诱导痰上清液中的组胺 半胱氨酰白三烯 前列腺素D2和E2 IL 8浓度 细胞计数 慢性咳嗽患者气道各种炎症介质水平升高 慢性咳嗽患者气道组胺水平升高 痰 中 组 胺 浓 度 ng m l 不同类型慢性咳嗽患者 包括咳嗽变异性哮喘 CVA 嗜酸 粒细胞性支气管炎 EB 不明原因慢性咳嗽痰液中 组胺浓度显著高于正常人群 Birring SS et al Am J Reapir Cri
8、t Care Med 2004 169 15 19 2 6 10 2 3 3 8 0 0 2 4 6 8 10 12 正常CVA EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽 p 0 05 p 0 05 痰 中 PGE2 浓 度 ng ml 不同类型慢性咳嗽 患者 包括 CVA EB 非哮喘 性慢性咳嗽等痰液 中前列腺素浓度高 于正常人群 痰 中 PGD2 浓 度 ng ml Birring SS et al Am J Reapir Crit Care Med 2004 169 15 19 0 7 2 1 2 1 1 3 0 0 5 1 1 5 2 2 5 正常CVA EB非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢
9、性咳嗽 0 3 1 7 1 5 1 2 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 1 2 1 4 1 6 1 8 正常CVA EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽 慢性咳嗽患者气道前列腺素水平升高 p 0 01p 0 05 p 0 01 p 0 05 痰 中 白 三 烯 浓 度 ng m l 不同类型慢性咳嗽患者 包括CVA EB 非哮喘性慢性咳嗽与 不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群 其中在 CVA EB患者中尤为显著 慢性咳嗽患者白三烯浓度显著增加 Birring SS et al Am J Reapir Crit Care Med 2004 169 15 19 1 1 5 3 2
10、 2 1 3 0 1 2 3 4 5 6 正常CVA EB非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽 p 0 01 痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 CVA EB患者嗜酸粒细胞水平高于正常人群 Birring SS et al Am J Reapir Crit Care Med 2004 169 15 19 0 3 4 2 0 3 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 2 8 3 2 3 6 4 0 CVA EB非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽 慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高 4 4 正常 0 3 p 0 001 l慢性咳嗽患者的气道炎症 l几种常见慢性咳嗽的气道炎症 l白三烯是重要的炎
11、症介质 l白三烯在气道炎症发生中的作用 慢性咳嗽与气道炎症 炎症细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞 淋巴细胞 树突状细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 组织细胞 气道上皮细胞 气道平滑肌细胞 气道内皮细胞 纤维母细胞和肌成纤 维细胞 气道神经细胞 炎症介质 趋化因子 半胱氨酰白三烯 细胞因子 组胺 一氧化氮 前列腺素 效应 支气管痉挛 血浆渗出 粘液分泌 气道高反应性 气道重塑 典型哮喘和CVA患者的气道炎症 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 白 三 烯 浓 度 ng m
12、l p 0 05 哮喘患者痰液中白三烯浓度显著高于正常人群 Brightling CE et al Am J Respir Crit Care Med 2000 162 878 882 哮喘患者白三烯水平显著升高 5 86 11 1 0 2 4 6 8 10 12 正常 人群 CVA p 0 0021 CVA患者支气管灌洗液中嗜酸粒细胞水平显著高于正常人群 Niimi A et al Eur Respir J 1998 11 1064 1069 0 0 9 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 正常 人群 CVA CVA患者气道嗜酸粒细胞水平升高 痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 NA
13、EB患者痰液中ECP以及组胺浓度高于正常人群 ECP 10 ng ml 组胺 ng ml NAEB患者的气道炎症 Brightling CE et al Am J Respir Crit Care Med 2000 162 878 882 15 5 168 9 5 60 4 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 正常NAEB正常NAEB p 0 01 p 0 01 白 三 烯 浓 度 ng ml Brightling CE et al Am J Respir Crit Care Med 2000 162 878 882 NAEB患者的气道炎症 5 86 9 27
14、0 2 4 6 8 10 12 正常 人群 NAEB NAEB患者痰液中白三烯浓度高于正常人群 p 0 05 痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 下 降 倍 数 辣椒素倍增浓度 NAEB患者痰中嗜 酸粒细胞的下降 与辣椒素浓度倍 增正相关 表明 气道炎症与咳嗽 有相关性 C E Brightling et al Eur Respir J 2000 15 682 686 NAEB患者的气道炎症 100 30 10 3 1 0 3 0 0 50 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 UACS患者的气道炎症 l过敏性鼻炎是上气道咳嗽综合征 UACS 的一种常见 类型 l哮喘和过敏性鼻炎
15、是同一种炎性疾病 共同的触发因素 接触过敏原后产生相似的炎症级联反应 半胱氨酰白三烯是上 下呼吸道共同的炎症介质 有共同的炎症细胞浸润 两者相互关联 途径包括全身炎症介质的传递 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and Prevention A Pocket Guide for Physicians and Nurses Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001 21 27 49 Workshop Expert Panel Management
16、of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA Pocket Guide Kay AB N Engl J Med 2001 344 30 37 Varner AE Lemanske RF Jr In Asthma and Rhinitis 2nd ed Oxford UK Blackwell Science 2000 1172 1185 Togias A J Allergy Clin Immunol 2000 105 6 pt 2 S599 S604 Togias A Allergy 1999 54 suppl 57 94 105 哮喘和过敏性鼻炎相似的粘膜内炎症 Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001 108 suppl 5 S148 S149 嗜酸粒细胞浸润 过敏性鼻炎支气管哮喘 鼻粘膜支气管粘膜 过敏性鼻炎和哮喘 速发 迟发相反应白三烯数量均显著增加 Kay AB N Engl J Med 2001 344 30 37 Casale TB et al Clin Rev Alle
