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1、高血压脑出血术后 病人的护理 神经外科 1 一 概述 高血压性脑出血是目前威胁人类生命的主要疾病之一 发病 急 进展快 病情凶险 病死率和致残率都很高 由于现代 外科治疗手段的提高 病死率明显的下降 手术清除颅内出 血 是治疗高血压性脑出血的方法之一 高血压脑出血是发生在原发性高血压病人颅内基底节 脑桥 小脑或其他部位的自发性出血 以急性意识丧失 肢体瘫 痪为特点 死亡率在50 以上 3 4以上存活病人有不同程 度的功能障碍 2 二 临床表现 高血压性脑出血的临床表现因出血的部 位和出血量不同而不同 主要表现有意 识障碍 呕吐 头痛 肢体瘫痪 大小 便失禁等 3 三 高血压脑出血病人决定手术
2、与否的因素有哪些 出血部位 浅部位出血优先考虑手术 而急性脑干 出血手术很少成功 出血量 通常大脑半球出血量大于30ml 小脑出血 大于10ml 即有手术指征 病情的演变 出血后病情进展迅速 短时间内陷入 昏迷 多不考虑手术 意识障碍 神志清醒多不需手术 发病后意识障碍 轻微 其后缓慢加深以及来院时意识中度障碍者 应积极进行手术 其他 年龄不应作为考虑手术的因素 发病后血压 过高 200 120mmHg 眼底出血 病前有心 肺 肾等严重疾病的病人 多不考虑手术 此外手术 前还应征得家属的同意 理解手术效果 4 四 高血压脑出血手术治疗的 方法 开颅探查血肿清除术 主要用于部位不深 出血量不多
3、中线移位严重意识 状态分级三级以上 已形成脑疝但时间较短者 也可 以用于小脑出血的病人 因意识状态直接反映脑实质 受累的程度临床上将脑出血意识状态分五级 一级 清醒或嗜睡 有不同程度的偏瘫或失语 二级 嗜睡 朦胧 有不同程度的偏瘫或失语 三级 浅昏迷 偏 瘫 瞳孔等大 四级 昏迷 偏瘫 瞳孔不等大 五 级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫 一侧或双侧瞳孔 散大 穿刺吸除血肿 适用于各部位 特别是丘脑出血 脑实质伴脑室出血 等深部位出血 但病人有活动性出血的不宜穿刺 5 一般护理 输液的护理 保持输液管道畅通 应用静脉留置针 进行输液 此针可以防止因活动造成液体渗入皮下 还可以减少穿刺次数 减轻病人痛
4、苦 注意血管 的护理 如有静脉炎应及时更换静脉 根据病情及 药 物性质调节滴数 如20 甘露醇250毫升要在20 30分钟内滴完 充分达到降低颅内压 降低脑水肿 的效果 加强基础护理 口腔护理 保持口腔清洁 湿润 每日口腔护理2 4 次 预防口腔炎症 褥疮护理 每2小时翻身拍背一次 并按摩受压部位 必要时用气垫 气圈 防止褥疮 五 高血压性脑出血术后病人的护理 6 五 高血压性脑出血术后 病人的护理 鼻饲的护理 每日鼻饲应用温开水50ml 冲洗 鼻饲管 保持其通畅 鼻饲管每1 2周更换一 次 于更换前一日晚 最后一次鼻饲后拔出鼻 饲管 第二日由另一鼻孔插入固定好 最后用 绷带或纱布固定在头部
5、效果较好 高热的护理 对高热病人除了用解热药物外 还可用氯丙嗪加物理降温如冰袋 温水擦浴等 根据病情还可加予冰帽 冰毯物理降温 效 果较好 7 术后的护理 保持正确的卧位 全麻未醒时去枕 平卧4 6小时 头偏向健侧 开颅术后2 3天 应保持头部平卧位 遵照医嘱床头 抬高15 30度 2 4周绝对卧床 以减轻 脑水肿 降低颅内压 减少出血机会 对颅内血肿较大 术后留有较大腔隙的 病人尽量避免过度刺激和连续护理操作 以免大幅度翻动造成血压升高 脑组 织移位 过度牵拉血管撕裂出血 8 严密观察病人意识 瞳孔 血压 脉搏 呼吸及肢体活动情况 六联观察 神志 神志是判断病情变化发展的重要 标志 患者术后
6、意识障碍加重或由清醒 转为嗜睡或昏迷 多由于术中止血不完 善而形成血肿 压迫脑组织引起脑组织 的缺血性损害而致 需CT确诊后立即行 血肿清除术 因而对患者神志观察必须 严密细致 及时发现 及时报告并处理 以最大限度的降低死亡率 9 严密观察生命体征 A 积极控制血压 防止术后再出血 对高血压病人 持续监测生命体征 特别是血压变化尤为重要 血 压过高者按医嘱给予降压药物 同时严格控制药物 浓度及速度 血压下降不易过快 以免引起心脏供 血不足 B 从护理中观察 脉搏和呼吸的变化较为敏感 先 于血压和意识的变化 颅压增高时脉搏缓慢 呼吸 慢 血压高 视病情给予脱水药以及类固醇来防止 形成脑水肿 而脉
7、博快 呼吸增快 血压偏低则提 示血容量不足 颅压偏低 要适当调整输液速度 保持血压稳定 以维持正常血流量 术后病人瞳孔 意识生命体征的观察应15 30分钟观察一次并记录 待病情稍平稳后逐渐改为1小时一次 2小时一次 4 小时一次 最后医嘱停六联观察后也应每日测血压 两次 10 保持呼吸道通畅 舌根后坠者应用口咽 通气道 以保持呼吸道通畅 给予持续 低流量吸氧 同时清除呼吸道内的分泌 物 必要时行气管切开手术 气管切开 后应每日更换气管内套管1 2次 每2小 时气管内滴药一次 每6 8小时雾化吸入 一次 更换后的气管内套管 清洗干净 后煮沸消毒 定期留痰作培养 做药敏 试验 合理选用抗生素 11
8、 导管的护理 高血压性脑出血患者术后头部 均留置引流管 保持引流管通畅 防止阻塞 和扭曲 密切观察引流液的颜色和性状 准 确记录 引流管的上端一定要高于引流口开 口处固定 以保持正常颅内压 以免造成低 颅压症 对于头痛 呕吐的患者应结合引流 液性质量 适当调整高度 引流不畅时应判 断是否颅压低或血块堵塞 如为堵塞可用尿 激酶2单位溶于20ml的生理盐水注入导管内 溶解 遵医嘱定时开放 12 预防并发症 预防肺部感染 病室环境 病室温度保持在18 20度 湿度60 70 每日开窗通风2次 冷风不能 直接吹向病人 防止感冒受凉 严格控制探视人员的 数量 保持空气新鲜 2 保持呼吸道通畅 同上面 3
9、 预防泌尿系感染 昏迷病人无排尿意识 采用双 腔气囊导尿管进行留置导尿 便于固定和外阴部清洁 且不易脱落 注意无菌操作 导尿管接无菌引流袋 定时开放 记录尿量 每日更换引流袋一次 导尿 管每1 2周更换一次 每日用碘伏棉球或0 1 新洁尔 灭棉球消毒尿道口1 2次 必要时用生理盐水250ml 加庆大霉素4 8万单位行膀胱冲洗 每日1 2次 13 四 心理护理 造成高血压的因素是多方面的 心理社会 因素占很重要的地位 如心理负担过重 求全心理 精神紧张 焦虑易激动 应采 用情绪疏导的方法 教会病人学会放松 保持开朗的心态 遇事不急不躁 增强机 体对各种紧张状况的耐受力 五 功能锻炼 只要病人病情
10、稳定 生命体征稳定 都应急早进行床上功能锻 炼 以防肌肉萎缩和关节强直 变形 14 六 健康指导 避免一切可引起颅内压增高的因素 同时 注意监测血压 使其维持在正常范围 引 起颅内压增高因素 包括排便用力 喷嚏 情绪激动等 保持排便通畅 教会病人 在排便时呼气 以防止血压升高 便秘者 给予潘泻叶冲服或口服蓖麻油 必要时用 开塞露通便 以免引起不适 15 六 结合病人讲述高血压脑出血后 病人的护理查房 病例资料 患者杨新昌 男 70岁 主因 被发现意识不清 伴右侧肢体抖动5小时 来诊 急诊以 高血压 脑出血 于2007年5月17日12 30收住院 入院 时T36 9度 P80次 分 R 18次
11、分 BP 190 110mmHg 深昏迷 双侧瞳孔左 右 2 2毫米光反射消失 Gcs4 重型 患者既往有高血压 糖尿病病史8年余 规律服药 但未检测血压 血糖值 16 Gcs评分通过睁眼反应 语言反应 肢体反应 评定 睁眼反应 语言反应 肢体反应 自动睁眼4 回答正确5 按吩咐运动 6 呼唤睁眼3 回答错误4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼2 语无伦次3 刺痛能回缩 4 不能睁眼1 只能发音2 刺痛能屈曲 3 不能发音1 刺痛肢体发挺 2 刺痛无反应 1 17 评定方法 总分15分 分三种类型 轻型 13 15 分 中型 9 12 分 重型 5 8 分 特重型 3 5 分 18 急查头颅CT示 左
12、侧基底节区大面积出 血 约120ml 破入脑室系统 中线向 右移位 超过1cm 入院诊断 高血压脑出血 脑内血肿 基底 节区 左侧 破入脑室系统 高血压病3级 2型糖尿病 治疗 为止血 解除颅内高压 促进脑功能 恢复 遵医嘱立即给予完善各项术前准备 并予全麻下行右颞开颅 去骨瓣减压颅内血 肿清除术 血肿腔 硬膜外置管引流术 19 患者手术顺利 术中患者生命体征平稳 术中出血400ml 未输血 术中尿量150ml 患者术毕安返回室 查双侧瞳孔左 右 2 2毫米 光反射消失 测T36 9度 P62次 分 R18次 分 BP136 104 保留气管插管 头部敷料外观包扎固定 好 干燥 血肿腔 硬膜外
13、引流管低位引 流通畅 引流袋与头部距离约15厘米 常 规静脉液体滴入顺利 20 术后治疗 病危通知 住监护室 监测生命体征 神志 瞳孔变化 鲁米那钠 丙泊酚 安定 咪达唑仑镇静 单 次或微量维持 持续低流量吸氧 予抗炎 补液 脱水 营养脑神经 抑酸 支持及对症治疗 24小时复查头颅CT 予监测血糖 21 患者术后第一天 遵医嘱停用镇静治疗 仍持续低流量吸氧 神志较 前好转 浅昏迷 GCS7分 刺痛可定位 血压波 动于150 100mmHg 血氧饱和度波动于96 98 血肿腔引流管引流处血性液体约400ml 双侧瞳 孔左 右 2 2mm 光反射灵敏 头部敷料包扎 固定 骨窗张力低 各项化验结果尚
14、可 术后患者 血气分析示 PH7 482 PO2104 8mmHg PCO2 33 1mmHg BE 1 5mmol l SAO2 98 2 血常规 示 HB 120g l WBC 9 0 106 l HCT 35 3 术后电 解质 Na 142 4mmol l K 4 28mmol l CL 105 9mmol l 22 患者术后第二天 神志浅昏迷 刺痛可定位 GCS 7分 双瞳孔左 右 2 2mm 光反射灵敏 头部敷料包扎固定好 减压窗 张力低 复查头颅CT示血肿腔血量基本清除 少量渗 血予拔除引流管 拔除气管插管 继续抗炎 脱水 营养脑细胞等药物治疗 密切观察病情变化 患者术后第三天 呼
15、吸深快 28次 分 血氧饱和度降低 波动在 88 90 给予口咽通气道 痰液难于吸出 报 告医生 为改善通气 利于排痰 避免呼吸道梗阻 在病房内行气管切开术 术程顺利 术后呼吸改 善23次 分 脉博120次 分 血压144 77mmHg 血氧饱和度95 23 三 针对以上患者情况 我们给予以下 的专科护理 继发复发出血 脑疝的危险 措施 1 意识状态 如病人的意识障碍从无到有 从 轻到重 或进行性加重 是继发出血或脑疝的征兆 2 瞳孔 伤后如无改变 以后一侧先缩小 继之进行 性增大 对光反射减弱或消失提示有病情变化 3 生命体征变化 与意识障碍和瞳孔变化同时出现进 行性血压升高 心率减慢 呼吸
16、深慢或不规则有关 是 颅内压急性增高的表现 4 呕吐或烦躁不安 可能为颅高压的表现 尤其烦躁 时无相应的脉博增快 可能已有脑疝的存在 5 降低颅内压和避免颅内压增高 床头抬高15 30度 以利于颅内静脉回流 减轻脑水肿 持续低流量吸氧 减轻脑水肿 控制液体均匀的输入 认真记录24小时出 入量 给予定时翻身扣背 吸痰 保持呼吸道通畅 6 密切观察骨窗的张力 24 2 潜在并发症的危险 1 颅内感染 密切观察引流管是否通畅 注意引流管不可扭曲 折叠 和压迫 低置引流 如有不畅 应寻找 原因 通知医生 若引流管通畅 可发现管内的 血液液面随着患者的呼吸上下波动 还可见脑积 液从管内流入引流袋内 波动不明显时 挤压引 流管 如液面还无波动 通知医生 在做检查或 翻身时应注意固定好引流管 搬动患者时应先夹 闭引流管 以保安全 患者如躁动不安 应特别 注意防止患者拔出引流管 发生意外 可用约束 带加以固定 引流管一旦脱出 切忌将管插回 应用无菌敷料覆盖伤口 并及时通知医生 25 注意观察 引流液的颜色量 性质及引流的 速度 引流管内的引流液 如由暗红色转为 鲜红或混浊 提示可能有复发出血 应该立
