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1、 1 一 发生原因 1 重复使用的透析器未经压力检测 2 短时间内超滤量过大 使跨膜压超过限 度 3 透析器本身质量不合格 2 二 破膜表现 透析机漏血报警 Blood Leak 三 破膜预案 透析液颜色变红 破膜时应更换透析器 是否回输血液应根据跨 膜压 TMP 的变化 如果TMP 0说明破膜较小 膜内仍为正压 透析液不会进入膜内 可回输 血液 如果TMP 0说明破膜较大有反超的危险 宁可废弃血液而不应还输给患者 3 单人更换透析器法 当透析器破膜时 夹住动脉管路 打开补液 口回输生理盐水 待静脉管路颜色变浅时 停血 泵卸下透析器 将新透析器膜外与透析液连接 动脉端与动脉管路连接 静脉端游离
2、向上 开血 泵以100ml min的速度预充透析器 待气泡驱 净后 关闭补液口 打开动脉管路 使血液引至 透析器静脉端时 连接静脉管路 翻转透析器至 动脉端向上 开始正常透析 4 四 预防措施 1 单位时间内超滤量要适中 不可过多 2 复用透析器应用卫生部规定的具有容量 检测和压力检测功能的复用机及专用于透 析器的消毒液 3 选用质量好的透析器 5 一 发生原因 严重低血压 贫血 心脏病 多脏器衰竭等 二 临床表现 患者面色苍白或紫绀 出冷汗 呼吸困难 血压下降BP120次 分 反应迟钝 意识模糊甚至丧失 有的患者在早期会出现眼前发黑 打哈欠 腹 痛 便意 6 三 处理原则 1 低血压引起的休
3、克可不必先测血压 立即回输 生理盐水200 300ml 停止超滤 使患者头低脚 高位 氧气吸入 必要时输入高渗液体 氯化钠 50 葡萄糖或5 碳酸氢钠溶液等 2 危重病人当Sp02 90 HR减慢或严重心律 失常如频发室早 二联律 三联律时 立即回血 停止透析 根据休克的程度及发生原因 采取相 应的措施 如气管插管 心肺复苏 开放静脉等 7 四 预防措施 1 根据血容量监测确定干体重 超滤总量 体重的6 7 2 做好宣教工作 透析间期体重增长 1kg 日 3 透析前根据个体差异停用降压药物 透析后期限制进食 量 4 加强营养 改善贫血 必要时输血 白蛋白或血浆 5 危重病人进行心电 Sp02监
4、测 备除颤器 抢救药品 等 6 严格掌握透析适应症 8 一 发生原因 当尿毒症患者伴发脑出血 蛛网膜下腔 出血时 常采用无肝素透析 由于血流速 减慢或回输生理盐水不及时等原因 常发 生透析器及管路的凝血现象 二 凝血前表现 静脉压升高 透析器颜色变深 静脉壶 过滤网有凝块 外壳变硬 9 三 应急预案 1 当无肝素透析3 4h时 静脉压逐渐升高达300 400mmHg 在不停血泵的情况下 防止因停血 泵而造成整个体外循环凝血 立刻打开动脉管路 上的补液通路回输生理盐水 然后再将动脉管路 夹住停止引血 2 用止血钳敲打透析器动 静脉两端 将血流速逐 渐调至lOOml min 当血液回输成功后停血泵
5、 3 打开动脉管路 回输动脉端的血液 如果凝固 可拔针丢弃动脉管路上的少量血液 10 四 预防措施 1 用肝素盐水100mg 500ml循环吸附血泵速 2OOml min 吸附20 30min后排空肝素盐 水 2 再用生理盐水500ml重新预冲透析器及管路 3 根据凝血情况每15 300min一次阻断血流 用 200ml生理盐水冲洗透析器及管路 冲洗量计算 在超滤总量内 4 要求高通量 高血流速透析 5 最好使用一次性透析器 6 血液透析滤过置换液选用前稀释 11 一 发生原因 患者血管纤细 硬化 末梢循环较差 操作者技术欠佳等造成透析过程中静脉淤 血 二 血肿表现 透析进行中随着血流速的加快
6、 患者 静脉出现肿胀 淤血 疼痛等表现 12 三 应急预案 1 当透析过程中静脉突然肿胀 疼痛时 立即停血泵 将动 静脉针上的卡子夹 闭 同时将动 静脉管路用止血钳分别夹 住并分离穿刺针 用无菌的连接器将动 静脉管路连接后打开止血钳 开血泵血流 速降至lOOml min 关闭超滤 UF 进 行离体血液循环 可有效的防止血液凝固 13 2 此时护士可以有充足的时间重新找血管 进行穿刺 穿刺成功后 用生理盐水50ml 快速推入 患者无疼痛感 局部无肿胀证 实静脉血管通畅 关血泵连接动 静脉管 路 恢复透析状态 此种方法循环时间应 小于lOmin 因时间过长会造成部分红细 胞破裂 有引起溶血的危险
7、应尽量避免 14 四 预防措施 1 对血管条件较差者应由技术熟练的护士 进行穿刺 2 透析前用热水袋保暖 尤其冬天 使血 管扩张 有利于穿刺 3 透析开始应缓慢提升血流速 使静脉逐 渐扩张 15 一 发生原因 患者高凝 动脉硬化 内瘘肢体受压或 感染 透析中发生低血压 二 血栓表现 内瘘部位疼痛 塌陷或硬包块 触摸无 震颤 听诊无杂音 16 三 应急预案 1 血栓发生在6h之内者 用尿激酶溶栓 护士操 作 方法 尿激酶25万u 支 用生理盐水12 5ml稀 释 2万U ml 用7号套管针在瘘口轻微搏动处向 心方向穿刺 每隔15 20min缓慢注射尿激酶4万 u 并用手指间断压迫吻合口上方静脉
8、同时根据 血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容 2 侵入性血管内溶栓术 即在x线下将导管插入 血栓部位 灌注溶栓剂 医生操作 17 四 预防措施 1 内瘘术后3 4周使用 不可过早穿刺 2 动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法 并严格执行无 菌操作 防止内瘘感染 3 避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎 透析结束后压 迫针孔15 20min 压力适中 以免内瘘堵塞 4 透析中 后期防止低血压 5 根据患者凝血情况调整肝素用量 必要时给予潘 生丁 阿司匹林等药物 18 6 不能在内瘘侧肢体输液 采血 测血压或 负重物 内瘘侧肢体发痒时不能用手抓 保持局部清洁卫生 7 经常 每日3次 晨起 中午 睡前 听内瘘有无杂
9、音 触摸有无震颤 观察有 无疼痛 红肿 渗出发现异常立即就诊 8 经常活动有瘘肢体 如握拳运动 皮下有 淤血 肿胀时擦喜疗妥2 3次旧 19 一 发生原因 粗大的穿刺针在同位置上反复穿刺 扭 扣式穿刺 使血管壁损伤 弹性减低 针孔 愈合欠佳而造成渗血 二 渗血表现 血液自针眼周围渗出的速度与血流速及 使用的肝素量成正比 如果发现不及时 可造成大面积出血 20 三 应急预案 1 在渗血处用纱布卷压迫 2 用冰块局部冷敷 3 在渗血处撒上云南白药或凝血酶 4 局部覆盖创可贴 5 用4 5根无菌纱布丝环绕针孔 以螺旋式 拧紧 21 四 预防措施 1 采用绳梯式穿刺法 避免定点 扭扣式 穿 刺 2 穿
10、刺成功后 将针头两侧皮肤向内拉紧 用创可贴覆盖 3 根据患者情况肝素剂量个体化或改为小分 子肝素 22 一 发生原因 患者免疫缺陷抵抗力低下 皮肤或鼻腔 带菌 导管保留时间较长 操作频率较多 等极易发生感染 二 局部感染的表现及处理 表现 导管出口处红肿 疼痛 脓性分 泌物 23 处理 1 用医用汽油棉块擦去周围的胶布痕迹 询问有无 汽油过敏史 再用清水纱布擦去汽油 2 插管切口及缝线处严格消毒 如有血痂用安尔碘 棉块湿敷半小时后剥去血痂 3 消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块 或局部涂泰利必妥 环丙沙星软膏等用无菌纱布 包扎 4 每日按上述方法消毒处置 24 三 全身感染的表现及处理
11、 表现 发热 寒战甚至发展为心内膜炎及骨 髓炎 处理 I 留取血培养做细菌学检查 2 根据检验结果给予相应的抗菌素治疗 3 如果发热 寒战不能控制 应拔掉深静脉 导管 25 四 预防措施 1 经常观察穿刺部位有无渗血 血肿及全身反应 并及 时处理 2 活动与睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤 3 颈内静脉置管的患者避免洗脸 洗头时水流至伤口发生 感染 4 股静脉置管的患者下肢不得弯曲90度 不得过多起床活 动 保持局部清洁干燥 防止大小便污染伤口 5 用肝素盐水封管时 严格执行无菌操作 肝素帽最好一次 性使用 6 插管部位应每日进行消毒换药 必要时随时更换敷料 26 一 发生原因 患者高凝状态
12、封管肝素用量不足或血 液返流入导管腔内所致 二 血栓表现 当导管内血栓形成时 用空针用力抽吸 而无血液抽出 27 三 血栓预案 1 先用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶 液 接装与管腔容积等量的尿激酶溶液的 注射器 浓度为2万U ml 用力抽吸缓慢 放手 如有阻力不可向管腔内推注 如此 反复多次 使尿激酶缓慢进入管腔保留1 2h 回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块 28 2 如果透析中经常出现血流中断 贴壁感 静脉造影显示导管侧口处有活瓣状蓄状物 说明导管周围有纤维蛋白鞘形成 可用 尿激酶2ml 2万U m1 缓慢推入管腔 保 留1 2h 或 用尿激酶25万 溶于200mi 生理盐水 每支管滴注10
13、0mi 滴速10 15gtt min 3 如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行 更换新导管 29 四 预防预案 1 封管前用生理盐水冲至双管腔内透明 用肝素原液封管 剂量比管腔容积多0 1 0 2ml 2 一边推一边关闭导管夹 确保正压封管 防止血液逆流回导管内发生凝血 30 一 原因 血泵或管道内表面对红细胞的机 械破坏 高温透析 透析液低渗 消毒剂 残留 异型输血 血流速率高而穿刺针孔 小 回输血液时止血钳多次夹闭血管路等 因素造成红细胞破裂而发生溶血 二 溶血表现 血管道内呈淡红色 患者表现为胸闷 心绞痛 腹痛 寒战 低血压 严重者昏 迷 31 三 溶血预案 1 立即停止血泵 夹住血路管
14、道 2 溶解的血液中有很高的钾含量不能回输应丢弃 3 对症治疗高钾血症 低血压 脑水肿等并发症 4 给予氧气吸入 5 贫血较重者给予输新鲜血液 6 明确溶血原因后尽快恢复透析 32 四 预防措施 1 定期检测透析机 防止恒温器及透析液比例泵失 灵 血泵松紧要适宜 2 防止透析液被化学消毒剂污染 透析器中的消毒 剂要冲洗干净 3 血管路与穿刺针应配套使用 4 透析结束回输血液时不可用止血钳反复夹闭血管 路 5 防止异型输血 33 一 发生原因 多为技术操作及机械装置失误所致 如 血液管路安装错误 衔接部位漏气 空气 探测器报警失灵 回血操作失误等 二 临床表现 患者突然惊叫伴有呼吸困难 胸部发紧
15、 气喘 紫绀严重者昏迷和死亡 34 1 立刻夹住静脉管道关闭血泵 置患者头低左侧卧 位使空气积存在右心房的顶部 2 切忌按摩心脏 3 当进入右心室空气量较多时 在心前区能听到气 泡形成的冲刷声 应行右心室穿刺抽气 4 给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧 5 静脉注射地塞米松减少脑水肿 注入肝素和小分 子右旋糖酐改善微循环 35 四 预防措施 1 透析管道连接方向正确 2 预充管道及透析器必须彻底 不能留有空 气 3 避免在血液回路上输血输液 4 使用空气检测器 5 禁止使用空气回输血液的方法 36 一 发生原因 1 空气进入血管路 2 血流量不足 动脉压低产生气泡 3 静脉壶液面过低 二 报
16、警表现 透析机显示空气报警 静脉壶内液面过 低并有气泡 37 三 处理原则 1 降低血流速为100ml min 2 夹闭动脉管路 打开补液口输入生理盐水 3 提升静脉壶液面至空气探测器以上 4 静脉壶内泡沫较多时 给予75 酒精0 1 0 2ml 可有效的降低泡沫表面张力使其消散 5 空气报警解除后 关闭补液口 打开动脉管路 提升血流速恢复透析状态 38 四 预防措施 1 体外循环各接头要衔接紧密 由第二人查 对 2 输液或输血应从动脉端给入 并留人看守 3 提升静脉壶液面使其高于空气探测器 39 一 发生原因 突然停电 透析机短路 电线老化等 二 停电表现 停电报警 血泵停止 三 停电预案 1 在透析中电源突然中断 须用手摇血泵 防止凝 血 2 要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来 再用 手摇血泵 精神集中防止空气进入血管路 40 3 如果是透析机故障 应回血结束透析 如 果是短时停电不必忙于回血 因透析机内 有蓄电池可运行20 30mml 四 预防措施 1 血透室应双路供电 2 定期对透析机进行检修维护 41 一 发生原因 驱水泵发生故障输水管道断裂 水源不 足或水处理机发生障碍等
