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1、第五章第五章 摄食摄食 吞咽障碍吞咽障碍 针灸系康复医学教研室 本章内容本章内容 第一节 摄食 吞咽功能 第二节 吞咽障碍的定义 病因和症状 第三节 吞咽障碍的评定 第四节 吞咽障碍的治疗 一 摄食 吞咽功能的定义 u摄食功能是指与通过口把固体或液体摄入和加工 并送至全身有关的功能 摄食功能包括 吸入 咀嚼和咬 口中控制食物 流涎 吞咽 打嗝 反胃 吐痰和呕吐的功能 u吞咽功能是指通过口腔 咽和食道把食物或饮料 以适宜的频率和速度送入胃中的功能 包括 口 腔 咽 食道的吞咽功能 第一节第一节 摄食摄食 吞咽功能吞咽功能 二 正常吞咽的解剖学基础二 正常吞咽的解剖学基础 一 口腔 二 咽部 三
2、食管 食管的肌肉上部由横纹肌组成 下部则由 平滑肌组成 主要作用是自上而下的蠕动以向下 输送食团 食管的神经支配由迷走神经和交感神 经支配 肌肉名称功能作用神经经支配 面部肌肉 进进行食物的摄摄取和将食物保持在口腔内 口轮轮匝肌闭闭合口唇面神经经 颊颊肌闭闭合口唇 向外拉口角 笑肌笑时时向外拉口角 咀嚼肌 咀嚼 搅搅拌 形成食团团 咬肌上提下颌颌三叉神经经 颞颞肌下颌颌前后运动动 翼内肌双侧侧同时时运动时动时上提下颌颌 一侧侧运动时动时下颌颌偏向对侧对侧 翼外肌双侧侧同时时运动时动时上提和前突下颌颌 一侧侧运动时动时下颌颌偏向对侧对侧 腭肌 在口腔内保持并向咽部移送食团团 闭锁闭锁鼻咽腔 腭帆
3、张张肌收紧软紧软腭 扩张扩张口峡三叉神经经 腭帆提肌抬高软软腭 扩张扩张口峡舌咽神经经 迷走神经经 腭垂肌抬高并收紧软紧软腭 扩张扩张口峡 腭咽肌降低腭帆 收缩缩口峡 腭舌肌 舌肌 搅搅拌 形成并吞送食团团 舌内肌改变变舌的形态态舌下神经经 舌外肌改变变舌的位置 舌骨肌 上下移动动喉部 参与吞咽反射 舌骨上肌提高舌骨三叉神经经 面神经经 舌下神经经 舌骨下肌降低舌骨舌下神经经 下颌颌神经经 肌肉名称功能作用神经经支配 缩缩咽肌群 咽上缩缩肌 依次收缩缩 挤压挤压 食团进团进 入食管 咽下缩缩肌的环环咽肌平时处时处 于收缩缩 状态态 食团团到达时时开放 进进食后 关闭闭 避免食物进进入气管 起保
4、 护护作用 迷走神经经 咽中缩缩肌 咽下缩缩肌 提咽肌群 腭咽肌 上提咽及喉 迷走神经经 咽鼓管咽肌 舌根后压压使会厌厌封闭闭喉口 茎突咽肌 开放梨状隐窝隐窝 舌咽神经经 三 正常的摄食过程三 正常的摄食过程 正常人的摄食过程可分为五个期 正常人的摄食过程可分为五个期 任何一期发生障碍均可导致摄食运动障碍 任何一期发生障碍均可导致摄食运动障碍 出现进食困难 出现进食困难 一 口腔前期 一 口腔前期 二 口腔准备期 二 口腔准备期 三 口腔期 三 口腔期 四 咽期 四 咽期 五 食管期 五 食管期 一 一 口腔前期口腔前期 在口腔前期 患者通过视觉和嗅觉感知食物 用在口腔前期 患者通过视觉和嗅觉
5、感知食物 用 餐具 杯子或手指将食物送入口中 餐具 杯子或手指将食物送入口中 二 二 口腔准备期口腔准备期 在口腔准备期 患者要充分张口 接受食物并将在口腔准备期 患者要充分张口 接受食物并将 其保持在口腔内 在口腔感知食物 品评食物的味道其保持在口腔内 在口腔感知食物 品评食物的味道 与质地 如果是固体食物 需要咀嚼肌 下颌及面颊与质地 如果是固体食物 需要咀嚼肌 下颌及面颊 运动协作 准备食团使其适于吞咽 在这个阶段 软运动协作 准备食团使其适于吞咽 在这个阶段 软 腭位于舌后部以阻止食物或流质进入咽部 腭位于舌后部以阻止食物或流质进入咽部 三 正常的摄食过程三 正常的摄食过程 三 三 口
6、腔期口腔期 在口腔期 预备好的食团经口腔向咽推动 唇在口腔期 预备好的食团经口腔向咽推动 唇 及颊肌收缩向后传递食团 同时舌与硬腭接触向后推及颊肌收缩向后传递食团 同时舌与硬腭接触向后推 动食团 驱动食团通过口腔到舌根部 动食团 驱动食团通过口腔到舌根部 四 四 咽期咽期 在咽期 产生吞咽反射 软腭上抬 关闭鼻腔在咽期 产生吞咽反射 软腭上抬 关闭鼻腔 声门关闭 气道关闭防止误吸 喉穿透 喉向上 声门关闭 气道关闭防止误吸 喉穿透 喉向上 向前倾斜运动 咽蠕动挤压食团通过咽下移向环咽肌向前倾斜运动 咽蠕动挤压食团通过咽下移向环咽肌 环咽肌位于食管上部 放松时食团可通过 进入食 环咽肌位于食管上
7、部 放松时食团可通过 进入食 管 管 五 五 食管期食管期 食管期开始于食团通过环咽肌 食管产生顺序食管期开始于食团通过环咽肌 食管产生顺序 蠕动波推动食团通过食道 位于食管下端的下食管括蠕动波推动食团通过食道 位于食管下端的下食管括 约肌随之放松 使食团进入胃 约肌随之放松 使食团进入胃 一 吞咽障碍的定义 吞咽障碍 dysphagia 是指由于口腔 咽 食管等吞咽器官发生病变 导致食物 从口腔进入到胃的过程出现障碍 多见于 脑卒中 脑外伤 帕金森病等 第二节第二节 吞咽障碍的定义 病因和症状吞咽障碍的定义 病因和症状 二 吞咽障碍的病因二 吞咽障碍的病因 一 机械性吞咽障碍 先天性唇腭裂
8、口面部手术 肿瘤 二 神经肌肉性吞咽障碍 中枢神经系统 周围神经系统 肌肉病 变 三 功能性吞咽障碍 神经性厌食症 拒食 抑郁症等 吞咽障碍的症状因病变发生的部位 性 质和程度不同而有很大的差别 轻者仅感 吞咽不畅 重者滴水难进 三 吞咽障碍的症状三 吞咽障碍的症状 吞咽器官症状 口腔咀嚼困难难 食团团运送困难难 流口水或食物流出口腔 食物残余在口腔内部 食物从鼻孔溢出 咽部吞咽前后声音水浊浊 声音嘶哑哑 进进食或喝水时时咳嗽或呛呛咳 进进食或喝水后咳嗽或呛呛咳 每口食物或饮饮料需要两三次才能咽下 呼吸困难难 咽喉异物感 低热热 痰多不易咳出 食道胸骨后堵塞感 吃一点食物便有饱饱腹感 餐后呕吐
9、 用餐时间过长时间过长 u 体重减轻 u 饮食习惯改变 u 食欲改变 u 味觉改变 u 言语和嗓音异常 u 口腔干燥或唾液粘稠 u 睡眠不好 继发症状继发症状 第三节第三节 吞咽障碍的评定吞咽障碍的评定 一 评定目的 u确定患者是否存在吞咽障碍 判断其性质 类 型 程度及其可能原因 u了解患者有关误吸的危险因素 确定是否需要 改变提供营养的方式 以改善营养状态 u找出吞咽过程中存在的解剖或生理异常 为制 定治疗方案及确定进食方式提供客观依据 u确定患者是否能进行或耐受仪器检查 二 吞咽障碍临床检查法二 吞咽障碍临床检查法 主诉 6 既往肺炎史 A 吞咽困难的持续时间 7 其他呼吸系统症状 慢性
10、咳 B 吞咽困难的频度 嗽 呼吸短促 哮喘 C 间断与连续的吞咽困难 8 胃食管返流 烧心感 D 加重与缓解因素 9 胸痛 1 固体 半固体和流食 F 继发症状 2 热冷的影响 1 体重减轻 E 症状 2 饮食习惯改变 1 梗阻感 3 食欲改变 2 口与咽喉痛 4 味觉变化 3 鼻腔反流 5 口腔干燥或唾液粘稠 4 口腔气味 6 言语和嗓音异常 5 吞咽时伴有噎塞和咳嗽 7 睡眠不好 既往史 3 非处方药 A 一般状况 临床观察 B 家族史 A 胃管 C 以前的吞咽检查 B 气管切开术 管的种类 D 神经病学状况 C 营养 脱水情况 E 肺部情况 D 流涎 F 外科情况 E 精神状态 G X
11、线检查 1 注意力 H 精神 心理病史 2 定向 I 目前的治疗 3 接受 表达语言 J 服药情况 4 视知觉 运动功能 1 现在和既往服药情况 5 记忆障碍 2 处方药 1 与吞咽有关的口颜颜面功能评评定 反射 咳嗽反射 有 迟钝迟钝 无 咽反射 左侧侧 有 迟钝迟钝 无 右侧侧 有 迟钝迟钝 无 吞咽启动动 正常 延迟迟 不能 喉功能 最长发长发 音时间时间 发长发长 a 秒 气息音 无 轻轻微 明显显 无力音 无 轻轻微 明显显 费费力音 无 轻轻微 明显显 粗糙音 无 轻轻微 明显显 喉上抬 正常 不充分 不能 屏气 能 不能 闭闭气后发发声 能 不能 临床检查临床检查 口面运动动 闭
12、闭唇 正常 闭闭合不全 左侧侧 右侧侧 唇力度 正常 减弱 左侧侧 右侧侧 无力 噘噘嘴 正常 异常 左侧侧 右侧侧 呲呲牙 正常 异常 左侧侧 右侧侧 鼓腮 正常 异常 左侧侧 右侧侧 咬肌力量 正常 减弱 左侧侧 右侧侧 无力 舌 伸舌 正常 偏歪 向左 向右 不能 舌灵活性 正常速度 速度减慢 正常范围围 范围围减小 舔嘴唇左侧侧 充分 不充分 舔嘴唇右侧侧 充分 不充分 舔上唇 充分 不充分 舔下唇 充分 不充分 下颌颌 张张开 正常 异常 闭闭合 正常 异常 软软腭 上抬 充分 无力 左侧侧 右侧侧 2 2 吞咽功能评定吞咽功能评定 u 反复唾液吞咽测试 u 饮水试验 1 1 反复唾
13、液吞咽测试 反复唾液吞咽测试 u检查方法 被检查者原则上应采取坐位 卧床时 采取放松体位 检查者将手指放在患者的喉结及 舌骨处 让其尽量快速反复吞咽 喉结节和舌骨 随着吞咽运动 越过手指 向前上方移动再复位 确认这种上下运动 下降时刻即为吞咽完成时 刻 观察在30秒内患者吞咽的次数和动度 2 2 饮水试验 饮水试验 u检查方法 患者取坐位 先用茶匙试验喝水 试 两三口 如无问题 嘱患者像平常一样喝下 30ml水 然后观察和记录饮水时间 有无呛咳 饮水状况等 并记录患者是否会出现下列情况 如含饮 水从口角流出 小心翼翼地喝等 饮水试验分级标准饮水试验分级标准 分级级判断 可一次喝完 无呛呛咳正常
14、 级级 5秒内完成 可疑 级级 5秒以上完成 级级 异常 级级 分两次喝完 无呛呛咳 能一次喝完 但有呛呛咳 分两次以上喝完 且有呛呛 咳 常常呛呛住 难难以全部喝完 2 吞咽功能评评定 反复唾液吞咽测试测试 喉部上抬 正常 不充分 无 呛呛咳 无 有 吞咽前 吞咽中 吞咽后 饮饮水试验试验 分级级 测试过测试过 程异常 吸饮饮 含饮饮 水从嘴唇流出小 心翼翼地喝 呛呛咳 评评价 正常 可疑 异常 3 3 吞咽过程评定吞咽过程评定 u 吞咽造影 VF u 吞咽内窥镜检查 VE 三 吞咽功能等级评定三 吞咽功能等级评定 重度1 吞咽困难难或无法进进行 不适合吞咽训练训练 无法经经口腔进进食 完全
15、辅辅助进进食 2 误误咽严严重 吞咽困难难或无法进进行 只适合基础础 性吞咽训练训练 3 条件具备时误备时误 咽减少 可进进行吞咽训练训练 中度4 可以少量 乐乐趣性地进进食 经经口腔和辅辅助混合5 一部分 1 2餐 营营养摄摄取可经经口腔进进食 进进食6 三餐均可经经口腔摄摄取营营养 轻轻度7 三餐均可经经口腔摄摄取吞咽食物 完全口腔进进食 需 辅辅以代偿偿和适应应等 8 除特别难别难 吞咽食物外 三餐均可经经口腔摄摄取 方法9 可以吞咽普通食物 但需要临临床观观察和指导导 正常 完全口腔进进食 无需 代偿偿和适应应等方法 10 吞咽功能正常 第四节第四节 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗 u
16、病情稳定 u 清醒状态 u 可以合作 一 进行首次试验进食的条件 二 鼻饲管的副作用二 鼻饲管的副作用 u 神经系统损害的情况下是一种机械性干扰 u 部分阻断了鼻腔气流而使吞咽更加困难 u 长期用使口腔粘膜干燥而干扰吞咽过程 u 可使食物粘附在上面 在不适宜的时候落 下或被吸入 三 食物的选择三 食物的选择 u 混合性食物 u 易激发吞咽反射 u 最大程度刺激感觉器官 u 粘度高易形成食团 u 密度高柔软的固体食物 u 环咽肌痉挛者 食物越稠越安全 碎冰块比较容 易下咽 u 米饭不容易吞咽 鱼肉容易 瘦肉比白肉困难 注意注意 u 不要用液体冲服固体食物 u 不要把液体食物和固体食物一口吞下 u 圆饼干5 6口比较合适 u 先可乐后水 先冷饮后热饮 u 吞咽清喉后 再进行下次吞咽 四 进食过程四 进食过程 自主控制 u 端坐 头部向前 颈部弯曲 u 每次进食量要小 u 应仔细观察每一次吞咽过程 喉上抬的运动要 特别注意 u 少量多餐 五 弛缓型吞咽障碍的治疗五 弛缓型吞咽障碍的治疗 治疗原则 u 建立有效的交流方式 u 应用安全 有刺激性的食物以建立和恢复吞咽 反射 u 利用完整的自主控
