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1、肌腱外科学肌腱外科学 杭州市红十字会医院 费骏 1 屈肌功能解剖 屈腕肌 3条 FCR FCU PL 屈指肌腱 8条 FDP FDS 屈拇肌腱 1条 FPB 2 肌腱的滑动结构 滑膜腔系统 屈肌腱 指纤维鞘管 腕管内 伸肌腱 腕背支持 带下 腱周组织 滑膜组织以外的肌腱部 分 指纤维鞘管 掌腱膜 环状 交叉韧 带 P A A1 5 C1 3 3 肌腱的滑动结构 拇指纤维鞘管 斜形 环状韧带 A1 2 腕支持带 掌侧支持带 腕横韧带 背侧支持带 腕背横韧带 6个纤维鞘 管 4 腱纽的构成与功能 短腱纽 2个 指深屈肌腱止点的背侧 指浅屈肌腱止点的背侧 长腱纽 位置多变 数目不定 指深 浅短腱纽
2、之间 指深屈肌腱穿指浅屈肌腱 处 指浅屈肌腱的短腱纽的延 伸 5 肌腱的营养 屈肌腱鞘内肌腱的营养 血液灌注 源于腱纽的血管 滑液扩散 肌腱掌侧1 3 2 3无血 供 非鞘管区肌腱的营养 腱周组织的血供 前臂源于尺 挠 动 脉 正中动脉 手掌源于掌深浅A弓 肌腱的淋巴系统 浅 深淋巴网 6 肌腱的血液供给特点 肌腱内缺乏轴行血管 鞘内肌腱的血管 比鞘 外肌腱少 血管呈节段性分布 腱周组织内的肌腱 比滑膜内肌腱的血 管丰富 指纤维鞘管内的肌腱 经腱纽 供给血管 进入肌腱后 分布于肌腱背侧 1 2 2 3 掌侧部分缺血 供给鞘内肌腱的血管为多源性 7 肌腱的愈合 肌腱的外愈合 腱周组织增生 腱外组
3、 织的长入 肉芽组织 填充 形成瘢痕 肌腱愈合 通 过腱周组织粘连而实 现 肌腱的内愈合 肌腱本身的 腱细胞增生 长入 肌腱的愈合 外在与内在机制共同作 用 8 肌腱的愈合过程 炎症期 第一周 肌腱 断端 腱鞘 腱 周组 织充 血 水肿 并侵 入 断 端 形成肉芽组 织 内含 白 血 细胞 淋巴细胞 组 织细 胞 成纤维细胞和毛细血管 肌腱连接由腱鞘 腱周粘连完成 9 肌腱的愈合过程 增生期或纤维形成期 第二周 炎症细 胞 反应逐渐减小 而成腱细 胞 成纤维细胞增生活跃 并从腱 断端侵入间隙 肌腱的连接由腱鞘 成纤维细胞 完成 10 肌腱的愈合过程 胶原产生期 第三周 成腱细胞更加成 熟 胶原
4、纤维桥接间隙 腱 鞘与 肌腱分离 第四周 胶原纤维增多 排 列渐与肌腱长轴 平行 第六周后腱细胞成束状 排列 11 影响肌腱愈合的因素 早期活动对肌腱愈合的影响 早期控制下被动活动 促进肌腱内 愈合能力 胶原纤维合成与积存增 加 修复肌腱的抗张能力 肌腱愈 部位再塑能力提高 修复部位光滑 增强肌腱的滑动能力 12 屈肌腱损伤后的检查与诊断 手及前臂撕裂伤应想到肌腱损伤可能 手指屈 伸功能障碍排除神经损伤 对每个手指或肌腱作抗阻力试验 分别检查深 浅肌腱 儿童肌腱损伤 根据伤口部位 手指活 动 安静或睡眠时伤指的姿势作出诊断 13 屈肌腱损伤的治疗 肌腱修复的一般原则 正确评价肌腱损伤及伴随损伤
5、 修复时机 尽可能一期修复 污染严重 8小时 严重挤压 伤 肌 腱缺损 2厘米 滑车严重破坏 伴 皮肤损伤 延迟一期或二期修复 14 肌腱修复的一般原则 缝合要求 遵循无创技术 放大镜下手 术 细而结实不吸收缝线 可靠缝合 技术 加腱外膜缝合 禁用手拿肌腱 腱鞘处理 保存滑车 腱纽 修补腱鞘 术中正确评价肌腱滑动 局部条件 良好的皮肤覆盖及软组织床 早期控制下的被动屈指 主动伸指锻炼 15 肌腱的缝合技术 Bunnell缝合法 Kleinert的改良Bunnell缝合法 Kessler 及改良Kessler 缝合法 单套圈及双套圈缝合法 外膜连续或连续锁边缝合法 抽出式缝合法 编织缝合法 16
6、 屈指 屈拇肌腱分区 屈指肌腱1区 拇长屈肌腱1区 屈指肌腱2区 拇长屈肌腱2区 屈指肌腱3区 拇长屈肌腱3区 屈指肌腱4区 拇长屈肌腱4区 屈指肌腱5区 17 1区屈指肌腱损伤的处理 屈指深或拇长屈损伤 断端距止点1cm 肌腱缝合 A4滑车破坏 DIPJ屈曲20 30 最好修复A4滑车 拇指A2滑车不必修复 拇长屈 张力大 腕近端将该腱 Z 字延长 18 2区屈肌腱损伤的处理 近端损伤 浅或深肌腱损伤均应修复 中部损伤 单纯深肌腱断裂应修复 浅肌腱分叉后一股断裂 只修深肌腱 两股均断 只 修一股及深肌腱 远端损伤 只修深肌腱 浅肌腱止点 断裂不修复 19 修复指浅屈肌腱的好处 通过腱纽保存了
7、深肌腱的血供 增强了握力和捏力 为深肌腱保存了光滑的肌腱滑动床 避免近指关节过伸倾向 减少了肌腱断裂的机会 即使无法修复 也应保留远端腱条的完 整 不要损伤浅腱短腱纽 深腱长腱纽 20 2区滑车损伤的处理 2区有A1 A2 A3 C1 C2滑车 腱鞘损伤应一期修复 若无法修复 应切除部分腱鞘 以防肌 腱修复部位卡住 形成板机指 但至少 保留A1 A2滑车 拇指A1和斜行滑车损伤 至少修复一个 滑车 腱鞘不必修复 21 屈肌腱损伤的处理 拇指2区 肌腱断裂修复后 易在籽骨处 嵌顿 可在腕近端Z字延长 并重建止点 3区损伤 蚓状肌牵拉深肌腱不易回缩 修复容易 浅 深肌腱损伤 同 时修复 拇长屈肌损
8、伤 一期修复 22 4区屈肌腱损伤 因腕横韧带及腕骨保护 最少肌腱损伤 多为切割伤 可伴神经 血管损伤 应一期修复浅 深肌腱 神经 血管 小指浅肌腱不必修复 腕固定在中立位 MPJ屈曲90 以防弓 弦畸形 若修复腕横韧带 只修深肌腱 拇长屈 23 5区屈肌腱损伤 最常见 常多根肌腱合并神经 血管损 伤 一期修复所有损伤的肌腱 神经 血管 若伴尺神经损伤 PIPJ不能伸 术后不 能用屈曲牵引夹板 以免造成PIPJ 屈曲 挛缩 24 陈旧性屈肌腱损伤手术适应症 皮肤条件好 无瘢痕或已用皮瓣覆盖 关节被动活动改善 无僵硬或明显受限 指骨骨折已愈合 无畸形 肌腱若一期修复失败或曾发生感染 至 少5个月
9、以上 待软组织瘢痕软化后 再 二期手术 25 1区屈肌腱陈旧损伤的处理 特点 指深肌腱断裂 因腱纽或蚓状肌 作用 回缩不多 指浅肌腱功能正常 远端长度 1CM 端腱直接缝合 远端长度 1CM 近断端前移 止点重建 近断端已短缩或缺损 浅腱功能正常 DIPJ被动活动不良或损伤 DIPJ融合术 皮肤DIPJ好 近端短缩明显 肌腱移植 26 2区屈肌腱陈旧损伤的处理 若浅 深屈肌腱均损伤 行肌腱移植 重建指深屈肌腱 保留A2 A4滑车 宽度应1CM 张力调整 一般休息位 若牵拉近端断 腱张力大时 伤指位置稍伸直 若感觉 张力松弛 移植腱张力可适当紧些 指深屈肌上 移植腱张力大小影响蚓状 肌功能 移植
10、腱短 则蚓状肌松 反之 则紧 27 3区屈肌腱陈旧损伤的处理 单纯指浅屈肌腱损伤 且时间过长 对 手功能影响不大 可不予修复 指浅 深屈肌腱均损伤 肌腱无缺损 可同时直接修复 肌腱有缺损 则肌腱移植重建指深屈肌 腱 拇长屈肌腱损伤 近端回缩 不能直接 缝合时 需肌腱延长或肌腱移植 28 4区屈肌腱陈旧损伤的处理 指浅 深屈肌腱及拇长屈肌腱损伤 可 修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱 常需肌腱移植 肌腱缝合部位 应放在3 区和5区 以减少在腕管粘连 此区肌腱断端多 且互相粘连 需仔细 辨认 以免远 近错接 或误将正中神 经与肌腱缝合 29 5区屈肌腱陈旧损伤的处理 如断裂的肌腱能直接缝合 则应分别修 复
11、指浅 深屈肌腱 如浅 深肌腱断裂 不在同一平面 各 自又缩短 不能直接缝合时 可将浅腱 近端与深腱远端缝合 或从肌肉 肌腱 移行部延长肌腱 修复肌腱同时 应修复损伤的神经或动 脉 直接修复 或神经移植 血管移植 30 滑车重建的要求 重建滑车以重建A2 A4滑车最重要 近来有人强调 重建A3滑车 对改善 PIPJ成角有重要作用 遵守无创操作技术 减少肌腱及附属组 织损伤 滑车张力调整要适宜 使肌腱滑动无阻 力 肌腱又不致受压卡住 滑车重建可与肌腱移植同时或分开进行 31 滑车重建方法 环绕指骨滑车再造 适于无残留鞘壁者 1 环绕指伸肌腱滑车再 造 2 环绕或经指骨滑车再 造 Kleinert利
12、用残留鞘管壁 滑车再造 利用伸肌支持带 滑车再造 利用残留的指浅屈肌腱腱条 滑车再造 32 儿童屈肌腱损伤特点 诊断困难 检查不合作 术后锻炼困难 注意观察伤口位置 静态手指姿势 想 法刺激手指屈曲 可明确诊断 肌腱纤细 缝合较困难 因此应遵守无 创技术 肌腱愈合快 粘连机会较成人少 只要 无关节损伤 很少发生挛缩 33 儿童屈肌腱损伤的处理 手术方法基本与成人相同 尽量避免肌腱远端 缝到末节指骨 破 坏骨骺 如必须缝合 应缝到骨骺远端 的指骨上 皮肤最好用可吸收缝线缝合 任何部位屈肌腱断裂 条件允许应一期 直接肌腱缝合 肌腱移植应在7岁后进行 34 屈肌腱修复术后护理 早期控制下的被动屈指
13、主动伸指活动 1 屈腕45度 MPJ屈曲60度 指 间 关节伸直位 锻炼 4周 2 腕中立位 锻炼 2周 3 第7周开始 手指充分主动屈 伸锻炼 4 锻炼次数 视忍受程度加以调 整 35 屈肌腱修复的并发症 肌腱粘连 肌腱断裂 板机指 指弓弦畸形 鹅颈畸形 关节屈曲挛缩 手内肌平衡失调 肌肉滑动受限 术后创伤性交感神经萎缩 感染 36 肌腱粘连的预防 手术切口避免与肌腱纵轴平行 以免切 口与肌腱粘连 应有良好的软组织床 避免在瘢痕组织 或裸露骨面行肌腱吻合 腱鞘严重破坏 肌腱床不理想 应分期 肌腱再造 一期手术硅橡胶条移植 以 得到光滑的假性滑膜鞘管 二期再作肌 腱移植 37 肌腱粘连的预防
14、肌腱缝合部位要光滑 避免腱纤维外露 注意无创操作 不钳夹 不手捏 保持 腱表面湿润 保护腱周膜 严格止血 防止血肿和感染 肌腱表面 应有良好的皮肤覆盖 避免 在肌腱表面作皮肤移植 术后早期功能锻炼 38 肌腱粘连松解的适应症 肌腱术后半年 仍有明显功能障碍 关节被动活动正常 指屈距掌纹220 良 TAM为健侧75 以上 200 220 中 TAM为健侧50 以上 180 200 差 TAM为健侧50 以下 180 42 TAM测量举例 术前 80 80 0 0 20 0 140 TAM 术后 90 90 60 0 20 20 200 TAM 健指主动活动度 90 110 70 0 270 TA
15、M 患指修复前 TAM140 是健指的 52 患指修复后 TAM200 是健指的 74 术前后比较 关节活动改善 200 140 60 43 伸肌腱的解剖特点及临床意义 伸肌腱位置表浅 容易损伤 伸肌装置薄 一旦损伤 容易断裂 多数损伤位于关节水平 常累及关节 伸肌腱在不同水平相互连接 有多种软 组织附着 一旦损伤 不易回缩 两断 端分离不远 可非手术夹板治愈 如锤 状指 纽扣样畸形 44 伸肌腱的解剖特点及临床意义 在手背腱联合的近端损伤 伸指不影响 EPL EPB EIP EDVP有独立肌腹 可 独立伸指或伸拇 因为小指和食指有双 套伸肌 损伤任何一根 不影响功能 小指的伸指总肌腱50 缺
16、如 功能可由 环小指伸腱腱联合代偿 45 手指伸肌装置的解剖 手指伸肌装置也称指背腱膜结构 主要由指总伸肌腱 骨间肌肌腱 蚓状 肌肌腱在指背组成 46 MPJ水平伸肌装置 腱帽 由伸指总肌腱 骨间肌腱 蚓状肌腱构 成的三角型膜状结构 伸指肌腱由矢状束及骨间肌 蚓状肌联 合腱 固定在掌指关节背侧正中 覆盖MPJ和近节指骨近端背面及两侧 矢状束起于掌板 掌骨间横韧带 呈扇 形 一侧腱帽损伤 致伸肌腱半脱位 47 PIPJ水平伸肌装置 在PIPJ水平 伸肌腱分成三叉 即中央 腱束和两个侧束 侧腱束位于中央腱束两侧 关节运动轴 上方 共同组成PIPJ的伸肌装置 横支持韧带将伸肌装置维持在PIPJ背侧 中央腱束止于近节指骨基底背侧 伸 PIPJ 侧腱束向远端延伸 主要伸DIPJ 48 PIPJ水平伸肌装置 横支持韧带起于PIPJ掌侧关节囊 鞘管 向背侧附于侧腱束 并继续向背侧延伸 与对侧腱膜相融合 中央腱束与侧腱束有精确的长度和平衡 协调关系 一旦关系失调 引起畸形 功能障碍 49 伸指肌腱的分区 分区 手指 拇指 1 远指关节 指间关 节 2 中节背侧 近端指 节 3 近指关节 掌指关 节 4
