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1、血流动力学的监测及临床意义 四川大学华西医院麻醉科 陈 果 1 血流动力学监测项目 有创性 心脏功能监测 体循环监测 肺循环监测 混合静脉血氧饱和度的监测 无创性 心电图 无创动脉压 超声心动图 2 无创性血流动力学监测 心率监测 最简单 手指扪脉 最常用 心电图 心电周期 去极化 复极化 3 无创性血流动力学监测 袖套测压法 自动化间断测压法 NIBP 自动化连续测压法 动脉压监测 4 血流动力学的创伤性监测 有创性操作 测定中心静脉压 测定周围动脉压 自深静脉插管入肺动脉 5 测定中心静脉压 适应证 休克 脱水 血容量不足 颅内较大 较复杂手术 术中需大量输血 血液稀释的患者 控制性降压
2、低温 心血管功能不全 手术可引起血流动力学显著变化 脑血管舒缩功能障碍 6 禁忌证 凝血功能障碍 锁骨下静脉穿刺 局部皮肤感染 血气胸患者 颈内及锁骨下静脉穿刺 7 插管途径 前路 颈内静脉 中路 后路 锁骨下静脉 颈外静脉 其他静脉 大隐静脉 股静脉等 8 颈内静脉路径 中路 插管技术 体位 暴露穿刺部位 消毒 确定穿刺点 进针 连接导管 9 颈内静脉路径 中路 穿刺点 10 锁骨下静脉 11 锁骨下静脉路径 12 中心静脉压变化意义 CVP压力波形组成 a c x v y 13 影响中心静脉压的因素 导管位置 13 15cm 标准零点 腋中线第4肋间 胸内压 测定系统的通畅度 14 动脉压
3、波形 15 肺动脉导管压力波形变化 16 血流动力学监测意义 正常值 异常值 意义 17 血流动力学监测意义 18 血流动力学监测意义 19 中心静脉压变化意义 CVP压力波形变化 窦性心动过速 a c波融合 心房纤颤 v波消失 右心房排空受阻 a波 三尖瓣返流 v波 右心室顺应性下降 a v波 急性心包填塞 x波陡峭 y波平坦 20 中心静脉压压力变化 正常值 4 12cmH20 21 异常动脉波形 22 肺动脉插管 Swan Ganz导管 23 肺动脉导管监测项目 直接项目 肺动脉收缩压 PASP 肺动脉舒张压 PADP 肺动脉平均压 PAMP 肺动脉楔嵌压 PCWP 右心房内压 RAP
4、心输出量 CO 混合静脉血氧饱和度 SvO2 24 间接项目 每搏量 SV 每搏指数 SI 心脏指数 CI 周围血管阻力 SVR 肺血管阻力 PVR 心率收缩压乘积 RPP 左室每搏功指数 LVSWI 右室每搏功指数 RVSWI 公式 SVR MAP CVP CO 80 PVR PAMP PCWP CO 80 LVSWI 1 36 MAP PCWP SI 100 RVSWI 1 36 PAMP CVP SI 100 25 肺动脉楔嵌压变化意义 PCWP 20 24 mmHg 左室功能不佳 18 20 mmHg 肺开始充血 21 25 mmHg 轻 中度充血 26 30 mmHg 中 重度充血
5、30 mmHg 肺水肿 26 肺动脉楔嵌压与心脏指数 27 压力测定的错误判断 正常情况下 如无二尖瓣病变 肺小动 脉嵌人压 PAOP 肺静脉压 PVP 左心房压 LAP 左心室舒张末压 LVEDP 由此可见PAOP可代表左心 室前负荷和肺毛细血管静水压 28 PAWP偏高估计LVEDP 心动过速时 心舒张期缩短 左心室充盈减少 H R 1l5bpm PADP PAWP 而PAWP 又大于LVEDP 肺血管阻力增加 二尖瓣狭窄 或二尖瓣替换术后 由于造成二 尖瓣阻塞 PAWP和LAP大于LVEDP 心包积液和缩窄性心包炎 心室顺应性降低 扩张受限 PAOP可高估LVEDP 29 PAWP 偏低
6、估计LVEDP 左束支传导阻滞时 右心室收缩推迟 肺 动脉继续下降 PAWP低于LVEDP 肺叶切除后或肺栓塞时 肺动脉分支减少 肺血管阻力明显下降 当PAC气囊充气 后 使左心室静脉回流减少 结果LAP下 降 而PAWP下降也是一种假像 30 血液动力学检查意义 直接参数 心率 收缩压和舒张压 肺动脉压 右房压 心排出量 31 血液动力学检查意义 间接参数 MAP CI SV SI PVR SVR SW 32 心脏功能监测 前负荷 LVEDV 对于非瓣膜病人表示心肌收缩力 LVEDP 间接反映PCWP 受气道压 肺血管 左心房 二尖瓣功能影响 CVP 三尖瓣 肺动脉瓣 二尖瓣功能正常 无右心
7、功能不全 呼吸系统和肺血管无异常 LVEDP 33 心脏功能监测 后负荷 MAP 小动脉阻力 SVR 室壁张力或应力 心肌耗氧量 34 心脏功能监测 每搏量 心输出量 Swan Gans导管 EF EF 40 提示 心肌收缩功能受损 心功能曲线 室壁运动 心肌收缩力 TEE Frank Starling定律 35 有创性血液动力学监测的并发症 周围动脉压测定并发症 测定中心静脉压的并发症 插入肺动脉导管的并发症 36 周围动脉压测定并发症 血栓 栓塞 出血 感染 37 测定中心静脉压的并发症 心包填塞 气胸 血胸 水胸 空气栓塞 血肿 感染 38 心包填塞 原 因 导管过长 过硬 临床表现 紫
8、绀 面颈部静脉怒张 呼吸困难 心音远等 防 治 中止静脉输液 降低输液容器高度 心包穿 刺减压 预 防 选用适当硬度的导管 确定并固定导管深员 度 经常检查导管 X线检查 39 气 胸 原 因 穿刺操作损伤肺尖 临床表现 呼吸困难 同侧呼吸音低等 防 治 胸片 闭式胸腔引流 40 血胸 水胸 原 因 穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透 同 时又将胸膜刺破 导管误入胸腔或纵隔 临床表现 呼吸困难 同侧呼吸音低等 防 治 B超 拔管 闭式胸腔引流 41 空气栓塞 防 治 头低位穿刺 42 感 染 原 因 无菌操作欠妥 多次穿刺 局部组织损伤 血肿 临床表现 寒战 发热 白细胞升高 局部压痛 炎症 防 治
9、 局部消毒 更换敷料 拔管 43 插入肺动脉导管的并发症 心律失常 气囊破裂 肺梗塞 肺动脉破裂和出血 导管打结 44 心律失常 临床表现 室性早搏 频发室早 室性心动过速 室颤 右束支传导阻滞 防 治 退管 利多卡因 拔管 临时心脏起搏 器 45 气囊破裂 原 因 反复 长时间多次使用 留管时间过长 表现 注气时阻力消失 注气孔有滴 防 治 二氧化碳充气囊 拔管 46 肺梗塞 原 因 气栓 血栓 导管尖端移位 临床表现 可无 防 治 自动出现楔压则立即拔管2 3CM 测 定楔压时间缩短 完成后放松气囊 47 肺动脉破裂和出血 原 因 导管尖端位于肺动脉小分支 肺动脉 高压 临床表现 咳嗽 大量咯鲜红色血液 防 治 注意导管深度 充气速度 X线胸片 48 导管打结 表现 导管深度增加15CM 但压力波形无变化 防 治 退管重行插入 小心拔管 49 创伤性血流动力学应用评价 原则 少而精 常用 动脉监测 中心静脉压监测 不常用 漂浮导管 TEE 意义 准确及时反映患者情况 及时进行抢救 处理 50 谢 谢 51 52
