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1、脊髓损伤的康复 Rehabilitation of Spinal cord injury 1 1 教学目的和要求 1 掌握脊髓损伤的诊断 运动损伤平面评定 2 掌握完全性和不完全性损伤脊髓损伤的评定 3 熟习脊髓损伤的早期救治时机和原则 4 掌握脊髓损伤的康复治疗目的 分期和方法 5 掌握脊髓损伤不同时期作业治疗实施内容 2 2 一 概述 1 定义 脊髓损伤是指由各种原因引起脊髓结构 功能的损害 造成损伤水平以下运动 感觉和自主神 经的功能障碍 颈脊髓损伤引起四肢瘫 胸段以下为 截瘫 2 病理生理 1 3h 中央管内渗血及出血 灰质点状或灶性出血 神经元白质无何改变 6h 灰质出血增多 出血区
2、部分神经细胞开始退变 白质轴突无改变 24h 神经元退变坏死 白质中轴突发生退变 3 3 4 4 脊髓损伤的分类脊髓损伤的分类 根据病理变化分 按脊髓损伤的程度分 按脊柱骨折的部位分 5 5 脊髓休克脊髓休克 是较高级中枢对脊髓失去调节 导致损伤 水平以下所有的反射活动消失 肢体呈现 完全性弛缓性瘫痪 感觉丧失 时间可以是几小时至几周 典型者多在24 小时消失 脊髓休克的消失作为预后的重 要指征之一 脊髓休克消失的指征 球海绵体肌反射阳 性 膝 腱反射出现 6 6 继发性脊髓损伤继发性脊髓损伤 脊髓水肿 脊髓受压 椎管内出血 7 7 完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 脊髓损伤平面以下的运动 感觉
3、生理反 射和括约肌功能的完全丧失 主要由脊髓 横断严重挤压或脊髓的广泛血供障碍引起 判断脊髓完全性损伤应1 必须脊髓休克期 过后才确定 2 必须在平面下运动 感觉 完全丧失 鞍区无感觉和运动的残留 如 鞍区有感觉的残留 即使区域很小 也不 能作为完全性 8 8 不完全性损伤不完全性损伤 9 9 马尾损伤马尾损伤 脊髓远端缩小 在L1 以下形成圆锥 多认 为圆锥是脊髓的终点 在以下 形成马尾 马尾的损伤 属于 外周神经损伤 具有 神经再生的可能 1010 按骨折部位分类按骨折部位分类 上颈段脊柱骨折 C1 4 下颈段脊柱骨折 C5 8 胸段脊柱骨折 T1 L1 胸腰段脊柱骨折 L2 s1 马尾上
4、部 腰骶段脊柱骨折 马尾神经 1111 临床表现及诊断临床表现及诊断 诊断依据全面的神经系统检查 影象学检 查等作出 临床表现出 运动 感觉障碍 体温控制 障碍 痉挛 二便障碍等 1212 3 脊髓损伤与功能障碍 低血压 体位性低血压 肺栓塞 周围血管扩张 深静脉血栓 心动过缓 自主神经反射性 体温调节受损 功能异常 性 生殖改变 自主神经 胃肠 泌尿 系 功能不全 并发症 膀胱 大肠功能障碍 骨折 骨质疏松 SCI 感觉障碍 压疮 呼吸受损 随意运动麻痹 肺不张 呼吸功能 痉挛 不全 异位骨化 ROM减少 1313 主要功能障碍 1 运动功能障碍 肌张力增高 肌力丧失或低下 反射亢进 2 感
5、觉障碍 脊髓损伤平面以下深 浅感觉的减退 消失或感觉异常 3 括约肌功能障碍 膀胱括约肌和肛门括约肌功能 异常 如尿潴留 尿失禁和排便障碍 4 自主神经功能障碍 为排汗功能和血管运动功能 障碍 如高热 心动过缓 直立性低血压 皮肤 脱屑及水肿 指甲松脆和角化过度 1414 主要功能障碍主要功能障碍 性功能障碍 心理障碍 1515 4 脊髓损伤与康复 v脊髓损伤的不可治愈与可康复 v研究表明 通过损伤节段的中枢纤维如皮质脊髓束 残留正常的14 8 36 96 则该侧肢体可有正常 功能的2 5 3 5 v脊髓损伤救治和早期康复极为重要 早期救治的目 的是保持脊柱稳定 防止脊髓损伤 加重 减轻继 发
6、性损伤 手术解除脊髓受压 维持脊柱稳定 为 进一步康复创造条件 v研究表明伤后6h是治疗的最佳时间 24h内应进行 治疗 1616 二 康复评定 rehabilitation evaluation and assessment 1 损伤平面评定 运动损伤平面 以运动的关键肌来确定损 伤平面 主要在四肢 预后主要与运动功 能密切相关 感觉损伤平面 以皮肤的感觉关键点来确 定损伤平面 主要在躯干 1717 脊髓损伤 关 键 肌 完成动作 C5 肱二头肌 屈肘 C6 桡侧腕伸肌 伸腕 C7 肱三头肌 伸肘 C8 指深屈肌 屈指 T1 小指外展肌 小指外展 L2 髂腰肌 屈髋 L3 股四头肌 伸膝 L
7、4 胫骨前肌 足背伸 L5 趾长伸肌 拇背伸 S1 腓肠肌 踝跖屈 1818 脊髓损伤 皮肤感觉关键点 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节顶部 T2 腋窝顶部 T3 第3 肋间锁骨中线 T4 第 4 肋间锁骨中线 T5 第 5 肋间锁骨中线 T6 剑突水平 T7 第7 肋间锁骨中线 T8 第8 肋间锁骨中线 T9 第9 肋间锁骨中线 T10 脐 T11 第11肋间 T10 T12之间 锁骨中线 T12 腹股沟韧带中点 S2 国窝中点 S3 坐骨结节 S4 5 肛周区 1919 2020 2 完全性和不完全性损伤的评定 ASIA脊髓损伤功能的分级 损伤程度 临床表现和体征 A 完全性
8、 在骶段无任何感觉和运动功能 B 不完全性 在损伤平面以上 包括骶段存 在感觉功能 但无运动功能 C 不完全性 损伤平面以下 存在运动功能 大部分关键肌肌力 3级 D 不完全性 损伤平面以下 存在运动功能 的大部分关键肌肌力 3 级 E 正常 感觉和运动功能正常 ASIA American Spinal Injury Association 2121 ADLADL评定评定 QIF评定法 Barthel指数评定法 FIM评定 2222 3 损伤平面与预后的关系 损伤平面 最低有功能肌群 活 动 能 力 生活能力 C1 4 颈肌 必须依赖膈肌维持呼吸 可用声控方式操作某些活动 完全依赖 C4 膈肌
9、斜方肌 需使用电动高靠背轮椅有时 高度依赖 需要辅助呼吸 C5 三角肌肱二头肌 可用手在平坦的路面上驱动 高靠背轮椅 需要上肢辅助具 大部依赖 及特殊推轮 C6 胸大肌桡侧伸腕肌 可用手驱动轮椅 独立穿上衣 可基本独立完成转移 可自己 开特殊改装的汽车 中度依赖 C7 8 肱三头肌桡侧屈腕 轮椅实用 可独立完成床 轮椅 肌指深屈肌手肌 厕所 浴室 大部自理 T1 6 上部肋间肌上部背肌 轮椅独立 用连腰带的支具 扶拐短距离行走 大部自理 T6 12T6 12 腹肌胸肌背肌 用截瘫行走器和扶拐步行 长距离行动需轮椅 基本自理 L1 4 股四头肌 带支具步行 需要或不需要轮椅 基本自理 2323
10、三 脊髓损伤的早期处理原则 1 正确的急救转运 稳定制动后转运 2 脊椎骨折脱位的整复 尽早行脊髓减压 脊椎骨 骨折的复位固定 重建脊柱稳定性 3 防治脊髓继发损伤 脱水 大剂量激素 止血抗 炎等治疗 2424 四 康复治疗 一 目的 预防和减轻并发症 后遗症 使可 患者最大程度地恢复独立生活能力 二 分期和治疗方法 1 急性期 伤后8周内 正确体位 呼吸训练 被 动运动 主动运动 坐位训练及物理治等 2 恢复早期 8周到3个月 坐位平衡 站立训练 活动能力和转移训练 轮椅训练和二便的处理等 3 恢复中期 3 6月 站立训练 步行训练 处理 痉挛 使用矫形器等 4 恢复后期 6个月以上 轮椅训
11、练 站立 平衡 杠内行走及拐杖行走 生活自理能力训练和家居环 境的改善和适应 2525 脊髓损伤的作业治疗脊髓损伤的作业治疗 目的 最大限度地把各种功能障碍降到最 低 努力避免并发症的发生 最大限度发 挥残存功能 提高患者的生活质量 制定治疗计划的注意事项 ROM的维持 残存肌力的维持及增强 增加功能性的活 动 心理支持 职前及回归家庭 社会前 的康复教育 训练 2626 第一阶段的作业治疗内容第一阶段的作业治疗内容 良姿位的保持 卧床时的体位变换 关节活动度的维持 预防手部浮肿 肌力维持 强化训练 自助具的制作 心理支持 2727 第二阶段的作业治疗第二阶段的作业治疗 从卧到坐的适应性训练
12、关节活动度的维持 扩大训练和肌力强化 训练 功能性训练 矫形器的选用 2828 第三阶段的作业治疗第三阶段的作业治疗 家庭的回归 心理和社会支持 职业准备 2929 脊髓损伤合并症脊髓损伤合并症 制动的影响 制动的好处 3030 3131 3232 3333 3434 3535 3636 3737 3838 3939 4040 4141 4242 4343 4444 4545 4646 4747 4848 4949 5050 5151 5252 5353 5454 5555 5656 五 合并症的处理 1 尿路感染 长期留置尿管的管理和存在问题 预防 多饮水 保证全天尿量在1500ml以上 充
13、分排空膀胱 控制残余尿量在80ml以下 尽早拔除尿管 行间断清洁导尿 处理 基础治疗和抗菌治疗 2 自主神经射亢进 autonomic dysreflexia AD 症状特点 突然出现的血压升高 面部潮红 头痛 心动过缓和过度出汗 焦虑 严重的引起高血压 脑病 意识丧失 癫痫发作 脑血管意外等 5757 4 深静脉血栓形成 诱因 血管壁损伤 高凝状态和血流缓慢 症状 肢体疼痛 大腿或小腿肿胀 浅静脉曲涨 肢体局部温度升高 体温升高 但脊髓损伤患者因 存在下肢感觉障碍 故常无局部疼痛感觉 体征 患肢肿胀 Homans征阳性 浅静脉曲张等 诊断 症状体征 超声检查 静脉造影 预防 良肢位 抬高下肢
14、 主动或被动活动 物理 治疗 预防用药 治疗 抬高患肢 制动 抗凝治疗 溶栓疗法 介 入治疗 5858 诱因 膀胱充盈 感染 直肠胀满和大便填塞 痉挛 压疮 嵌甲 局部受压等亦可引起 处理 采取直坐位 排出和消除诱因 降血压 用快速降压剂 3 压疮 诱发因素有局部过度的压力 潮湿 血循环障 碍 营养不良等 好发部位 骶骨55 6 坐骨结节15 足跟 11 2 肩胛7 0 足6 3 等 处理 减压 物理治疗 手术治疗 5959 5 肌痉挛 对患者的影响 运动能力 ADL 治疗 物理疗法 运动疗法 药物治疗 阻滞疗法 苯酚 肉毒杆菌毒素 针炙 矫形器 手术治疗 6060 6161 6262 636
15、3 6464 减重训练 6565 6666 截瘫行走器双杠内行走 用助行器行走 步行训练 用矫形器行走 6767 其他的治疗措施其他的治疗措施 药物治疗 功能性电刺激 减压和内固定 功能重建 文体治疗 6868 小 结 1 脊髓损伤早期救治的意义和时间窗 防 止继发损伤 保护脊髓功能 6小 时 24小时 2 脊髓损伤的评定 运动损伤平面 感觉 损伤平面 ASIA功能评定 3 脊髓损伤的康复治疗目的 分期和方法 4 不同时期的作业疗法内容 6969 7070 7171 7272 7373 7474 7575 7676 复习思考题 1 脊髓损伤早期救治的意义和目的 2 脊髓损伤康复评定的方法 3 脊髓损伤作业治疗的目的 4 脊髓损伤康复治疗分期和基本方法 5 不同阶段作业治疗的内容 7777 谢 谢 7878 7979
