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1、中外焦虑障碍防治指南解读 1 内容 焦虑障碍的患病率及疾病负担 国外焦虑障碍防治指南的要点 中国焦虑障碍防治指南的要点 来士普治疗焦虑障碍循证依据及推荐用法 2 Wang et al 2005 美国焦虑障碍的患病率 NCS R 18 1 2 7 0 8 8 7 6 8 3 1 1 3 5 0 8 0 2 4 6 8 10 惊恐障碍 场所恐惧 特定恐惧 社交恐惧 广泛性焦虑 强迫障碍 创伤后应激障碍 分离障碍 年患病率 National Comorbidity Survey Replication NCS R 3 焦虑障碍表现为慢性病程 痊愈率低 l惊恐障碍 5年随访 痊愈率34 l广泛焦虑 5
2、年随访 痊愈率18 35 l社交恐惧 25年后 痊愈率50 l特定恐惧 10 16年后 痊愈率50 l强迫障碍 54 61 呈持续病程 l创伤后应激障碍 50 病程 2年 4 我国四省焦虑障碍月患病率5 63 男 4 06 女 7 25 0 13 0 03 0 18 0 54 0 08 0 2 1 32 3 03 0 0 7 1 4 2 1 2 8 3 5 惊恐障碍 场所恐惧 社交恐惧 特定恐惧 强迫障碍 创伤后应激障碍 广泛性焦虑 焦虑障碍 NOS 月患病率 Michael Phillips Lancet 2009 373 2041 2053 5 内容 焦虑障碍的患病率及疾病负担 国外焦虑障
3、碍防治指南的要点 中国焦虑障碍防治指南的要点 来士普治疗焦虑障碍循证依据及推荐用法 6 全球重要的焦虑障碍防治指南 7 8 加拿大焦虑障碍指南 1 介绍 2 诊断和治疗原则 3 PD 4 特殊恐惧 5 SAD 6 OCD 7 GAD 8 PTSD 9 特殊人群 10 参考文献 11 附录 12 缩写 致谢 9 诊断治疗原则 治疗 识别焦虑症状 鉴别诊断 识别特殊焦虑障碍 共病躯体疾病共病精神疾病 心理治疗 首先进行系统评估 如果效果不好 适当 进行个体化调整 药物治疗 根据诊断进行相应的治疗选择 如果急性期功能损害较严重 可考虑 短期使用苯二氮卓类药物 10 药物治疗 第1步 一线药物足量足疗
4、程治疗 第2步 如果无效 换到另一个一线药物 如果仅部分疗效 可以 加一个增效药物 第3步 考虑转诊到专科医生处就诊 或者考虑联合治疗或者换到 一个二线或三线药物治疗 可能的联合治疗 药物治疗 心理治疗 SSRI或SNRI 苯二氮卓类药物 短期 SSRI或SNRI 抗惊厥药或非典型抗精神病药 其他增效治疗 禁忌的联合治疗 SSRI或SNRI或TCA MAOIs 丁螺环酮 MAOIs 随访 急性期8 12周 如果有效 至少维持12 24个月 11 影响药物疗效的其它因素 患者因素治疗因素 年龄和性别疗效 耐受性 安全性 疾病严重度临床实践中的有效性 诊断亚型潜在的药物间相互作用 共病的其它疾病使
5、用简便 过去对药物的疗效戒断症状 对不良反应的敏感性成本 潜在的生物标志原研药或仿制药剂型 提示 根据患者情况 选择治疗药物需兼顾多方面因素 如 疗效 安全性 药物相互作用 使用方便等 12 APA焦虑障碍治疗指南 13 临床处理 确立治疗联盟 进行精神评估 确定个体化治疗策略 评价患者的安全性 评估功能损害的程度 为患者及家属提供健康教育 协调患者在其它医生处的治疗 增加治疗依从性 尽早识别复发征兆 14 制定治疗计划 选择治疗场所 选择治疗方式 一线治疗 证据最多和最可靠的 是SSRIs SSRIs TCAs 苯二氮卓类药物 I CBT I 评估疗效 判断是否需要改变或继续治疗 一线治疗无
6、效时 其它治疗方法 加用或换用另一种一线治疗 I 以苯二氮卓类药作为抗抑郁药增效剂 II 15 1 摘要 2 PD和GAD 背景 3 指南的形成方法 Guideline development methods 4 诊断和做决策 5 介绍推荐治疗干预方法的证据介绍 6 PD的治疗推荐 7 PD的治疗干预 8 GAD的治疗推荐 9 GAD的干预 10 其它相关证据 11 审计标准和质量保证 12 研究问题 13 参考文献 14 附录 NICE焦虑障碍指南 成人惊恐障碍 伴或不办广场恐怖 和广泛性焦虑 National Institute for Health and Clinical Excell
7、ence 16 PD GAD治疗推荐 识别和诊 断PD GAD 初级保健 诊所治疗 定期评估 并适当调 整 定期评估 按需转 诊专科医 生 在专科医 生处接受 治疗 监测 个体化治疗 心理治疗 药物治疗 首选SSRIs 如果无效考虑米 帕明或氯米帕明 治疗PD 长期预后不佳 不 推荐BDZ类 治疗GAD BDZ 不超过2 4 周 自助治疗 药物治疗考虑 减少用药初期不良反应 小剂量 起始 逐渐加到治疗剂量 有些患者需要加到治疗范围的高 限 大部分患者需要长期治疗 如果患者急性期治疗有效 需要 巩固至少6个月 再酌情考虑是 否需要减量 一种抗抑郁药治疗12周无效 可 换用其它治疗药物或治疗选择
8、避免漏服药所致的戒断反应 缓慢减药和停药17 世界生物精神病学会联合会 WFSBP 焦虑障碍指南 30位国际专家 510项随机研究 130项开放性研究 18 药物优势不足 SSRIs不依赖 足够的临床研究证据显示对各 种焦虑有效 过量相对安全 起效时间2 6周 治疗初期恶心 焦虑不安 性功能障碍等 可能的停药反应 SNRIs不依赖 足够的证据治疗焦虑有效 过 量相对安全 起效时间2 6周 治疗初期恶心 焦虑不安 性功能障碍等 可能的停药反应 TCAs不依赖 足够的临床研究证据 SAD和 PTSD除外 起效时间2 6周 抗胆碱能 心血管系统不良 反应 体重增加等 过量可能致死 苯二氮 卓类 快速
9、起效 足够的临床研究证据 过量 相对安全 可能产生依赖 镇静 反应时间延长等 老 年人可能出现矛盾反应 丁螺 环酮 没有依赖 过量相对安全起效时间2 6周 研究仅证明对GAD治疗有效 头重脚轻 恶心等不良反应 MAOIs没有依赖没有研究证明对PD和SAD有效 起效时间2 6周 潜在的不良反应和药物相互作用的风险 各种抗焦虑药的优缺点 提示 对比各种推荐药物的优劣势 当前抗焦虑治疗需 要有效 安全 特别是起效快的药物 19 推荐治疗焦虑的药物 诊断治疗药物证据分类推荐等级推荐成人每 日剂量 PDSSRIs 西酞普兰A120 60mg 艾司西酞普兰A110 20mg 氟西汀A120 40mg 伏氟
10、沙明A1100 300mg 帕罗西汀A120 60mg 舍曲林A150 150mg SNRIs文拉法辛A175 225mg TCAs氯米帕明A275 250mg BZDs阿普唑仑A21 5 8mg 20 推荐治疗焦虑的药物 诊断治疗药物证据分类推荐等级推荐成人每 日剂量 GADSSRIs 艾司西酞普兰A110 20mg 帕罗西汀A120 50mg 舍曲林A150 150mg SNRIs文拉法辛A175 225mg TCAs米帕明A275 200mg BZDs地西泮A25 15mg 劳拉西泮A22 8mg 21 推荐治疗焦虑的药物 诊断治疗药物证据分类推荐等级推荐成人每 日剂量 SADSSRIs
11、 艾司西酞普兰A110 20mg 帕罗西汀A120 50mg 舍曲林A150 150mg 伏氟沙明A1 100 300mg 西酞普兰B 320 40mg 氟西汀D520 40mg SNRIs文拉法辛A175 225mg BZDs氯硝西泮B31 5 8mg 22 推荐治疗焦虑的药物 诊断治疗药物证据分类推荐等级推荐成人每 日剂量 OCDSSRIs 艾司西酞普兰A110 20mg 氟西汀A120 40mg 伏氟沙明A1 100 300mg 帕罗西汀A140 60mg 舍曲林A150 200mg 西酞普兰B 320 60mg TCAs氯米帕明A175 300mg NaSSA米氮平B330 60mg
12、23 国外焦虑障碍治疗指南总揽 C Lindsay et al The American J of Managed Care 2005 11 S344 353 ICGDA International Consensus Group on Depression and Anxiety AACAP American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 焦虑障碍指南 专家组推荐治疗方法推荐最短治疗时间 PD APACBT或药物治疗12 18个月 NICE首选SSRIs 有效后 继续 治疗6个 月 CANMAT ICGDASSRIs及其它12 24个月
13、 GAD NICE首选SSRIs 有效后 继续 治疗6个 月 CANMATSSRIs及其它12 24个月 ICGDASSRIs SNRIs TCA和CBT 12个月到终生用药 SAD CANMATSSRIs及其它12 24个月 ICGDASSRIs12个月 PTSDCANMAT ICGDASSRIs CBT12 24个月 OCD CANMAT 专家共识 CBT或SSRIs 氯米帕明12 24个月 AACAPCBT SSRIs12 18个月 24 内容 焦虑障碍的患病率及疾病负担 国外焦虑障碍防治指南的要点 中国焦虑障碍防治指南的要点 来士普治疗焦虑障碍循证依据及推荐用法 25 26 治疗目标
14、提高临床治愈率 临床症状完全消失 社 会功能恢复 加强长期随访 减少焦虑障碍复发率 改善预后 减少社会功能缺损 27 抗焦虑药物 苯二氮 类药物 5 HT1A受体部分激动剂 有抗焦虑作用的药物 选择性5 HT再摄取抑制剂 SSRIs 5 HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 SNRIs 去甲肾上腺素及特异性5 HT能抗抑郁药 NaSSA 三环类和杂环类药 TCAs 单胺氧化酶抑制剂 MAOIs 可逆性单胺氧化酶A抑制剂 RIMAs 药物治疗 28 PD治疗规范化程序 继续治疗 定期评价疗效 如果需要减药 逐渐减药 防止停药过快 出现停药反应 减药时间至少需要2 3个月 符合惊恐障碍诊断标准 给予支持
15、性治疗 告诉患者治疗选择 结合患者的意愿 选择药物或心理治疗 心理治疗 CBT 每周一次 持续4 个月 定期评价疗效 药物治疗 根据患者年龄 既往治疗史 患者的意愿 自杀风险 治疗成本选择药物 一线选择帕罗西汀 艾司西酞普兰 SFDA 批准的适应证 二线选择氯米帕明 治疗时告知 患者可能的不良反应 停药反应 起效时间 疗程以及合并用药 急性期坚持治疗12周 定期评价疗效 早期可以合并苯二氮卓类药 无效 有效 有效 继续以有效剂量 治疗6个月 1年 无效 换用其他 SNRIs SSRIs TCAs 联合心理治疗和药物治疗 无效 有效 判断药物依从性 重新讨论诊断 有无共病其他躯体疾病和精神疾病
16、重新讨论治疗 方案 29 GAD治疗的规范化程序 符合广泛性焦虑障碍诊断标准 给予支持性治疗 与患者商讨决定治疗方案 心理治疗 药物治疗 心理药物联合治疗 心理治疗 认知行为治疗 CBT 16 20小时 疗程 监测 疗效评估 量表评定 药物治疗 根据患者年龄 既往治疗史 患者的意愿 自杀风险 治疗成本选择药物 一线选择文拉法辛 帕罗西汀 艾司西酞普兰 二线选择度洛西汀 治疗时告知患者可能的不良反应 停药反应 起效时 间 疗程以及合并用药 急性期坚持治疗12周 定期评价疗效 早期可以合并 苯二氮 类药 有效 无效 继续治疗 和监测 第二次 干预 监测 用药治疗2周内及4 6 12周观察疗效和不良反 应 以后每8 12周复查 以量表作为评估工具 无效有效 换用其他SSRIs TCAs 有效 继续治疗 最佳剂量治疗6月后复查 可适当 减量 长期逐渐减量直至停药 联合治疗 药物治疗 心理治疗 SSRI SNRI BZDs SSRI 不典型抗精神病药 无效 判断药物依从性 重新讨论诊断 有无共病其他躯体疾病和精神疾病 重 新讨论治疗方案 无效 继续治疗和监测 无效 30 SAD治疗的规范化程序
