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1、视网膜静脉阻塞临床研究进展 首都医科大学附属北京同仁医院 眼科中心 王景昭 1 前言 n视网膜静脉阻塞是常见的致视力障碍 或盲的 眼底病 n确切的发病机制欠明了 n尚缺乏明确疗效的治疗方法 n已有的治疗仅为预防并发症 n应查找病因 并相应做病因治疗 2 RVO的自然病程 n 美国 临床静脉阻塞研究组 一前瞻 性随机观察725例 随诊3年 初诊视力 20 200者 80 仍 2钟点的NV Arch Ophthalmol 1997 115 486 3 RVO损害视力的原因 n早期 出血累及黄斑 n非缺血型RVO 黄斑水肿 1 3 VH TRD n缺血型RVO NV NVI NVG 4 OCT检查
2、nOCT有助于黄斑水肿的诊断 随访观察 一组14例BRVO FFA检查 4例表现CME OCT检查10例表现CME 14例中10例不同程度SRD 6例累及黄斑 是视力下降原因 Retina 2003 23 343 47 5 RVO的危险因素 高血压 动脉硬化 心血管病 血液粘稠度 糖尿病 青光眼 6 RVO的危险因素 张惠蓉等 913例患者中 动脉硬化 67 4 高血压 57 8 血粘稠度 24 6 糖尿病 6 2 青光眼 1 5 中华眼科杂志2002 38 98 7 RVO 的危险因素 与高眼压的关系 Hayreh 等 674例CRVO HCRVO 半侧 青光眼9 9 高眼压16 2 与正常
3、人群比较显著差异 P 0001 Ophthalmology 2004 111 133 8 RVO病因 n血管阻塞 内皮受损血栓形成 低纤维蛋白溶解状态 n血栓形成倾向 缺乏C蛋白 S蛋白 抗凝血酶 缺乏 纤溶酶原激活物抑制因子 高同型半胱胺酸 9 RVO病因 Fegan 复习文献指出 n血栓形成的各因子在形成RVO起作用 各报告间相互矛盾 血栓形成机制尚未阐 明 n意见较一致的可能病因 高同型半胱胺酸血症 抗磷脂综合征 Eye 2002 16 98 10 RVO病因 高同型半胱胺酸血症 n高同型半胱胺酸血症 同型半胱胺酸是天然存在的氨基酸 同型半胱胺酸尿症 隐性遗传病 罕见的酶 缺乏 胱硫醚酶
4、cystathione p synthase或亚甲四 清叶酸还原酶methylene tetrahydroflate reductase 而发生 患者动 静脉均有发生 阻塞危险 11 RVO病因 高同型半胱胺酸血症 n可继发于 维生素缺乏 B6 叶酸 B12 慢性病 慢性肾衰 糖尿病 癌症 药物 氨甲蝶呤 抗癫痫病药 nBlondel 等 RVO患者101例 与对照29例 血浆 同型半胱胺酸水平有显著差异P6周 临床表现差 好发生NV Ophthalmology 2003 110 1286 15 RVO病因 抗磷脂综合症 n无常见危险因素RVO者 22 5 9 40 ACLs n对照组 5 2
5、 40 ACLs 有显著差异 Am J Ophthalmol 1999 128 725 16 RVO病因 抗磷脂综合症 n年龄 Bashshur等 无常见危险因素患者10 24 43 ACLs 者年龄 45岁 平均33岁 ACLs 者平均66岁 有显著差异 其它报告年龄无显著性 n治疗 目的 预防其它血管阻塞 抗凝血剂华法林是公认的治疗 Retina 2003 23 486 17 病例介绍 n20岁健康男性酗酒后右眼患CRVO 经光凝冷凝后仍 NVG 4个月后失明 n1年后左眼CRVO 经内科确诊抗磷脂综合征 无其它免 疫异常 n应用阿司匹林 强的松和环磷酰胺治疗9个月 n ACLs 由IgM
6、96 5u ml IgG51u ml降至正常 10u ml n左眼及时PRP 观察20个月无NV 因黄斑水肿 视力仅 0 1 18 RVO治疗 原则 n缺血型RVO 光凝 预防NV形成 n非缺血型RVO 随访观察 n检查危险因素并治疗 n不宜用止血剂 抗凝剂和血栓溶解酶均无效 19 RVO治疗 n解除静脉阻塞或建立新回流通道 微血管穿刺 激光诱导视网膜脉络膜血管吻合 动静脉交叉鞘膜切开术 放射状视神经切开术 n并发症治疗 黄斑水肿的治疗 药物 TA 手术 PPV 20 治疗 BRVO A V交叉血管鞘膜切开 术 历史 n1988 Ostecloh和Charles 首先报告 成功治疗1例 Arc
7、h Ophthalmol 1988 106 1469 n1999 Opremcake 等15例 术后眼底 FFA改善 80 视力进步或保持 Retina 1999 19 1 21 治疗 BRVO A V交叉血管鞘膜切开 术 Mester等 BRVO 病程2d 3m 平均4 6ws n手术组n 43 术前0 16 0 12 术后0 35 0 25 平均6Ws n对照组n 25 初诊0 23 0 12 6Ws后 0 22 0 16 两组间有显著差异 多篇报告有效 Retina 2002 22 740 746 22 治疗 BRVO A V交叉血管鞘膜切开 术 n交叉血管鞘膜切开术的作用 量化测量 Y
8、amaji等 SLO荧光血管造影摄像图象分析技术 连续测量18只眼 BRVO交叉后和相应正常小静脉 从开始充盈到充盈至50 计算两者之差 术前 术后缩短的充盈延缓时间 P 035有显著异 术前72h术后7W以内查 Am J Ophthalmol 2004 137 834 23 治疗 手术 A V交叉血管鞘膜切开 术 n问题 不能完全解除毛细血管缺血 病程短疗效好 反之 视力不易恢复 n 手术并发症 个别报告术中发生视网膜裂孔 术后RD 晚期白内障发生或发展可达88 24 治疗 CRVO放射状视神经切开术 RO N n2001 Opremcak首先发表 目的 减轻巩膜出口环视网膜静脉受压 方法
9、11支眼CRVO Retina 2001 21 408 25 治疗 CRVO RON 结果 n 眼底表现 荧光造影像均改善 n 无严重并发症 n 71 视力进步 平均 4行 Retina 2001 21 408 26 治疗 CRVO RON Hayreh质疑 nCRVO阻塞部位不确定在筛板 n筛板是紧密的胶原带无弹性 切开后 不起松解作用 n可能损伤Zinn环和视神经 造成视野 缺损 Retina 2002 22 374 377 27 治疗 CRVO RON 作用机制 n松解压迫 n视网膜 脉络膜发生侧支循环 视 网膜血回流至脉络膜 Retina 2004 24 356 28 治疗 CRVO
10、RON RON存在问题 手术作用机制 适应证 手术时 机及并发症等有待继续研究 29 RVO并发症 黄斑水肿治疗 黄斑水肿 含CME n是BRVO 和非缺血型CRVO损害视力最 主要原因 n常规治疗方法 黄斑区格栅状光凝但视力不易提高 缺血型者光凝不改善黄斑供血 n已知药物醋氮酰胺疗效欠佳 30 黄斑水肿治疗 TA nTraimcinolone aceyonide TA 合成长效 类固醇激素 对视网膜无毒性 n单次眼内注射作用可持续2 6月 可深部 肌肉注射 并可重复注射 n治疗黄斑水肿机制欠清 可能 抑制前列腺素和白细胞介素的合成而消炎 降低毛细血管的通透性 稳定血 视网膜 屏障 31 黄斑
11、水肿治疗 IVTA 药代动力学 Beer等 n5例 1次玻璃体内注药TA4mg n房水浓度峰值 2151 7202ng ml n半衰期 76 635 hr 未行PPV者 18 6d 行PPV者 3 2d Ophthalmology 2003 110 681 32 黄斑水肿治疗 IVTA n眼内注药方法 无菌操作 注药前眼部清洁 滴 用抗生素液 n准备 抽药 1ml空针 抽4mg 0 1ml 眼部消毒 表面麻醉剂 置开睑器 n注药 换针头 于颞下方 角膜缘后3 5 4mm 向眼中心穿刺 确认位置 推注药液 抽出 针头 棉棒压针眼 注意眼压 33 黄斑水肿治疗 IVTA 疗效 安全 有效 但黄病水
12、肿可复发 n2002年Greenberg首先报告1例CRVO合并CME IVTA效果良好 n至今Medline 已有17 篇RVO治疗报告 nPark 9例10只眼非缺血型CRVO 治疗前视力均 20 50 IVTA后随访4 8月 最终视力进步 差异显著P 01 其中6眼 20 50 比较治疗前后vOCT P 001差异显著 Am J Ophthalmol 2003 136 419 34 黄斑水肿治疗 IVTA n并发症 眼压升高 糖皮质激素副作用 白内障 眼内炎 假性眼内炎 感染性眼内炎 35 黄斑水肿治疗 IVTA 并发症 眼压升高 n发生在注药后2个月时 n年轻患者易发生IOP升高 P
13、013 n与屈光状态 原发病无关 Br J Ophthalmol 2003 87 24 36 黄斑水肿治疗 IVTA 并发症 青光眼 高眼压 处理 局部滴抗青光眼 应观察6个月 个别需手术 PPV取出残药 抗 青光眼手术 小梁切除术 37 黄斑水肿治疗 IVTA 并发症 Kaushik等 n CRVO 9只眼 IVTA n注药后7 9眼压升高 n 6眼药物控制 局部滴抗青光眼药 6个月后正常 n1眼药物无效 PPV取出残 药抗青光眼手术 Am J Ophthalmol 2004 137 758 38 黄斑水肿治疗 IVTA n并发症 白内障 糖皮质激素长时间作用 白内障发生或发展 处理 常规手
14、术 39 黄斑水肿治疗 IVTA 并发症 n假性眼内炎 注药后1 2d n无痛性虹膜炎 玻璃体炎 前房积脓 n处理 微生物学检验 局部用类固醇眼 药 Arch Ophthalmol2003 121 1279 40 黄斑水肿治疗 IVTA 并发症 感染性眼内炎 n发生率0 87 n临床表现 注药后7 5 1 15 d 视力减退 疼痛 眼红 虹膜炎 玻璃体炎 前房积脓 41 黄斑水肿治疗 IVTA 并发症 感染性眼内炎 n处理 病原检验 眼内注入广谱抗生 素 PPV术注入抗生素 n危险因素 免疫力低下 外眼感染 局部滤过泡 nIVTA前向患者说明发生并发症的可能 nIVTA后密切观察 Am J O
15、phthalmol 2003 23 686 42 黄斑水肿治疗 手术 PPV ILM n黄斑水肿形成与玻璃体后界面和视网 膜内界膜牵引有关 黄斑水肿损伤视力的机制 n视网膜水肿变厚 出血阻断了光感受 细胞接收刺激 n视网膜缺血性损伤 43 黄斑水肿治疗 手术 PPV ILM Kumagai等 n183例平均65岁BRVO黄斑水肿行PPV ILM术 随访24 13 83 月 n术后12个月 95 水肿消失 1个月21 3个月54 6个月81 n视力 术前0 32 术后0 68 差异显著 Nippon Granka Zosshi 2002 106 701 44 黄斑水肿治疗PPV ILM 与自然病
16、程比较 Mandelcorn等 n14例 CRVO及BRVO 黄斑明显水肿出血 不宜光凝 者 n平均64 2岁 视力 20 200 n PPV ILM撕除术 n 11 14 78 6 视力进步 2例不变 1例下降 视 神经萎缩 n视力进步与自然病程比较统计学有显著性意义 P 0043 nCRVO与 BRVO 或缺血型与非缺血型间均无显著差 异 Retina 2004 24 348 355 45 黄斑水肿治疗 PPV ILM 与鞘膜切开术比较 Becquet 12只眼BRVO n6眼仅内界膜撕除 另6眼加鞘膜切开术 n6个月后两组眼底 FFA 视力 视野均改善 nOCT黄斑中心凹厚度术前419 67 m 术后233 10 m P 0 02 n两组视力改善无区别 J Fr Ophthalmol 2003 26 570 46 黄斑水肿治疗 PPV ILM 撕除ILM对黄斑水肿可能的作用机制 促进细胞外液体和出血排入玻璃体 视网膜恢复厚度 减轻混浊 改善视 网膜氧合作用 视力提高 Retina 2004 24 348 55 47 小结 n视网膜静脉阻塞应重视检查 治疗病因 n缺血型RVO仍应光
