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1、非共同性斜视非共同性斜视 incomitant strabismus incomitant strabismus LOGO 非共同性斜视概论非共同性斜视概论 定义 又称非共转性斜视 指由于神经核 神经或肌肉本 身的病变引起的单条或多条眼外肌完全或部分性麻痹所致 的眼位偏斜 其偏斜角度在不同注视方向和距离而有所不 同 同时伴有不同程度的眼球运动障碍 2 LOGO 是由于支配眼肌运动的神经核 神经或眼外肌本身器质 性病变所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜 眼球向各个方向运动时偏斜程度变化不一 麻痹肌作用方向运动时斜角增大 外伤为较为常见的原因 先天性 糖尿病 脑出血等原 因 3 LOGO 分类与命名
2、分类与命名 v根据病因及临床表现 麻痹性斜视 痉挛性斜视 v根据发病时间 先天性非共同性斜视 后天性非共同性 斜视 v根据病变部位 中枢神经性眼外肌麻痹 末梢神经性眼 外肌麻痹 v根据肌肉命名 如内直肌麻痹 外直肌麻痹等 v根据眼位偏斜方向 麻痹性内斜 麻痹性外斜 4 LOGO 检查 v一般检查 v眼位检查 v眼球运动检查 v代偿头位的检查 v遮盖共同试验 v歪头试验 v被动运动试验 v垂直肌肉麻痹简易诊断法 v斜视度测定 v影像检查等 5 LOGO 一般检查 v视力及屈光检查 v眼睑运动的检查 v神经科辅助检查 6 LOGO 眼位检查 v偏斜方向是内斜 外斜或垂直斜 v第一斜视角与第二斜视角
3、是否相等 v何眼为注视眼 何眼为偏斜眼 v详细记录检查结果 如第一眼位时某眼向某个方向偏斜等 v如为水平合并垂直斜位时 是水平斜度大于垂直斜度 还是垂直大 于水平斜度 v检查方法 角膜映光法 7 LOGO 眼球运动检查 v单眼运动检查 8 LOGO v双眼共同运动检查 9 LOGO 代偿头位检查 检查目的 发现头位倾斜的类型 协助麻痹性斜视的诊断 检查方法 嘱患者保持正常的视物习惯 由检查者直观望诊 结果判断 通常为头转向麻痹肌的作用方向 眼睛转向麻痹肌作用 反方向 面向左右转 为代偿水平肌功能不足 下颏内收或上抬 为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足 头向某肩倾 为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾
4、斜 视线指向某侧 10 LOGO 规律 v面部转向麻痹肌的诊断眼位侧 v下颌的上抬或内收朝向麻痹肌的垂直作用方向 v多数病例头向低位眼侧倾 以斜肌麻痹最为明显 11 LOGO 复像检查与分析 红玻璃试验红玻璃试验 红绿眼镜投影试验法红绿眼镜投影试验法 条件 半暗室 光源距被检者 5 一眼前置红 玻璃片 一眼前置绿玻璃片 保持头部不动 询问 复视像是水平或垂直 交叉或同侧 复视分离最大距离方向 周边物像恒属于麻痹眼 属于哪眼 12 LOGO 歪头试验 用来鉴别直肌与斜肌麻痹 检查方法 当头有向某肩倾斜的代偿头位时 可将头位向反方向倾 斜 对比观察有无眼球上下转现象 结果判断 一眼上斜肌麻痹时可出
5、现患眼眼球上转现象而另眼上直 肌麻痹时无此现象 一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹时 患眼下转说明 下斜肌麻痹 而下直肌麻痹无此现象 13 LOGO 14 LOGO Parks三步法 1 何眼上斜视 例如 左眼上斜视 可能麻痹的肌肉是 左眼下转肌 左 上斜 左下直 或者右眼的上转肌 右上直 右下斜 15 LOGO 2 上斜视何时最大 向右注视时还是向左注视时 右上直 左上斜右上直 左上斜 16 LOGO 3 垂直斜视何时最大 头向右肩还是左肩倾斜时 左上斜左上斜 17 LOGO 右眼上斜视 向左注视 垂直分离大 头向右肩倾斜垂直分离大 右眼上斜肌麻痹 18 LOGO Hess屏检查法 检查目的 眼球运
6、动功能状态的定性 定量检查 检查方法 利用红绿互补的原理 患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格 状黑色幕布 黑色幕布中央每距15 o设红色注视目标 共9个结点 代表九个诊断眼位方向 19 LOGO IR L R M R SRIO SO 结果判断 在图形上较原标 志向内收 表示肌肉功能 不足 向 外扩张 功能亢进 整个图形 面积缩小表示麻痹眼 20 LOGO 旋转斜度的检查 v双马氏杆检查 检查目的 主要用于旋转斜度的定量检查 检查方法 将 个马氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前 注视灯 光目标 结果判断 若垂直放置双马氏杆 二眼显示水平光线条如一眼鼻侧线 高 颞侧线低时为内旋 反之为外旋 21 LO
7、GO 900 100 22 LOGO vBagolini线状镜 内旋斜视 上下对顶角可变为锐角 水平对顶角为钝角 外旋斜视 上下对顶角可变为钝角 水平对顶角为锐角 23 LOGO v眼底照相检查法 正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2 5PD视盘下1 3以内 向下移位过多说明有外旋 向上移位则说明有内旋 24 LOGO 其他检查 遮闭试验 遮盖单眼1 24小时 检查目的 区分眼性斜颈还是其他性斜颈 暴露隐斜视 预测代偿头位术后能否消除 对肌性视疲劳的辅助诊断 对婴儿真性 假性外展神经麻痹的鉴别诊断 结果判断 遮盖后头位变正 为眼性斜颈 遮盖一眼后视物反而清楚 遮盖后眼位变正并可外转 25 LOGO
8、 26 LOGO 肌电图 EMG 眼电图 EOG 病理学方面的检查 通过影像学或实验室检查找出局部或全身因素所 致麻痹性斜视 影像学检查 CT MRI 颈A造影 CAG 椎A造影 VGA 实验室检查 血糖 尿糖 内分泌方面检查 神经学及全身其他检查等 27 LOGO 28 LOGO 29 LOGO 临床特征 一 麻痹性斜视的特征 患者主觉复视 混淆视及眼性 眩晕 定位失误等自觉症状 v复视 v眼位偏斜 v眼球运动受限 v代偿头位 v异常投射 30 LOGO 1 复视的形成和种类 v单眼复视 双眼复视 v生理性复视 病理性复视 v水平性 垂直性 旋转性复视 v交叉性 同侧性 v共同性复视 非共同
9、性复视 31 LOGO 单眼复视 遮盖一眼时复视不消失 1 光学性 屈光不正 重瞳症 瞳孔根部离断 晶状 体半脱位 白内障初期 角膜混浊等 2 视投射性 斜视的早期或斜视矫治后 视网膜对应点 重新建立的初期 3 皮质性 极少见 32 LOGO 33 LOGO 34 LOGO 双眼复视 遮盖一眼后复视消失 1 麻痹性斜视 2 眼肌病 3 眼眶病等 35 LOGO 生理性复视 又称立体复视 当两眼同时注视远近不同距离的两个物体 时 如集中精力注视其中一个物体 则另一物体不能落于 视网膜对应点上而感知为两个的生理现象 36 LOGO 37 LOGO 病理性复视 一般指由于眼肌病变所致的双眼性复视 特
10、点 复视随注视方向而改变 改变辐辏时亦可存在 当双眼注视时 复像即可出现于某些方向 并有实像 和虚像之分 38 LOGO 由斜视引起的复视 v水平复视 水平运动肌 内 外直肌 的异常 39 LOGO v垂直复视 见于垂直转动肌 上 下直肌和斜视 的异常 可分为同侧性和交叉性复视 v旋转复视 见于上斜肌的异常 像的上端向鼻侧倾斜为内旋 向颞侧倾斜为外旋 40 LOGO v矛盾性复视 v混淆视 v眼性眩晕 41 LOGO 2 眼位偏斜 第二斜视角 第一斜视角 3 眼球运动受限 4 代偿头位 5 异常投射 42 LOGO 二 痉挛性斜视的特征 1 临床特征 v眼球转向痉挛及作用方向时 患眼运动迅速而
11、超过健眼 v第一斜视角大于第二斜视角 v患眼注视时的视投射偏离的角度比实际斜度小 43 LOGO 2 分类 v原发性痉挛性斜视 肌性 神经性 高级中枢异常 v继发性痉挛性斜视 指继发于某一条眼外肌麻痹的痉挛性 斜视 3种情况 1 麻痹肌的配偶肌功能过强 第二斜视角 第一 2 麻痹肌的对抗肌痉挛 3 麻痹肌的同侧合作肌痉挛 44 LOGO 鉴别诊断 v非共同性斜视与共同性斜视的鉴别 v麻痹性斜视与痉挛性斜视的鉴别 v垂直直肌麻痹与斜肌麻痹的鉴别 v眼科斜颈与执行斜颈 侧视症的鉴别 v各条眼外肌麻痹时的眼位及头位 45 LOGO 治疗原则及注意事项 1 非手术治疗 适用于后天性麻痹性斜视 病因治疗
12、 药物治疗 肌注VitaminB1 VitaminB12 ATP 糖皮质激素和抗生素 肉毒杆菌毒素A 神经毒素 部份替代 光学疗法 46 LOGO 遮盖一眼 10岁以内不宜用遮盖 棱镜 病情稳定 斜视度 10 者可在镜片上加棱镜 棱 镜均等地分布于两眼 肉毒杆菌毒素A注射于挛缩肌 斜视度 30 47 LOGO 2 手术治疗 v手术时机 先天性或陈旧性眼外肌麻痹 诊断已确定 已除外中枢神经系统疾患 病情稳定 新近发生的眼外肌麻痹 非手术治疗无效 病情稳定4 6 个月后才可考虑手术治疗 48 LOGO v手术矫正的总原则 1 加强麻痹肌 2 减弱对抗肌 3 减弱配偶肌 4 加强间接对抗肌 49 L
13、OGO v手术注意事项 保证正前方与正下方注视野的双眼单视 照顾眼外肌平衡 分次手术 避免过度矫正 50 LOGO 先天性非共同性斜视先天性非共同性斜视 指先天发育异常 出生时或生后早期 6个月内 的眼 位偏斜 主要指麻痹性斜视而言 51 LOGO 病因 v先天发育异常 中枢神经系统的神经核与核上联系异常 支配眼外肌的神经干发育异常 眼外肌与筋膜发育异常 52 LOGO v分娩时外伤 产钳 产程不正常 v生后早期疾病 脑炎 脑膜炎 神经炎 全身感染性疾病 53 LOGO 分类与临床特征 v先天性滑车神经麻痹 v先天性动眼神经麻痹 v先天性展神经麻痹 v先天性全眼外肌麻痹 54 LOGO 一 先
14、天性滑车神经麻痹 临床特征 v代偿头位 头向健侧倾斜 面向健侧偏转 下颌内收 v眼位 患眼上斜 常合并内斜视 v眼球运动 患眼向鼻下方转动时 表现功能不足 向鼻上 方转动时则功能过强 vBielschowsky歪头试验阳性 v视功能 于代偿头位状态时可有双眼单视 v外旋转 患眼高位并外旋 55 LOGO 患眼内转上转 表现下斜肌 亢进 内下转时 上斜肌功能 不足 下斜肌亢进程度 令患者双 眼同时向左上方或右上方运动 当外上转眼的角膜下缘与下 睑缘相切时 以内上转眼的 角膜下缘与下睑缘的距离判定 眼球内上转功能亢进的程度 1 mm为 1 2 mm为 2 3 mm为 3 4 mm为 4 56 LO
15、GO 病例 57 LOGO 58 LOGO 59 LOGO 二 先天性动眼神经麻痹 1 动眼神经完全麻痹 包括眼内肌和眼外肌麻痹 内直肌 上直肌 下直肌 下斜肌 提上睑肌 瞳孔括约肌和睫状 肌 这种麻痹大多为单侧 也可为双侧 60 LOGO 临床特征 v患眼上睑下垂 且为重度下垂 v患眼外斜或外下斜 v眼球运动除外转不受限或表现过强外 其余各个方向均明显受限 v患眼瞳孔散大 光反应消失 调节麻痹 辐辏麻痹等 v眼球轻度突出 v视力 单眼患病的年龄较大儿童患眼可重度弱视 61 LOGO 62 LOGO 2 动眼神经不全麻痹 v内直肌麻痹 视力正常或弱视 第一眼位时麻痹眼外斜或外下斜 内转受限 代
16、偿头位为面转向麻痹肌作用方向 单眼抑制或交替抑制 63 LOGO 64 LOGO v上直肌麻痹 眼位偏斜 遮盖法检查 健眼眼位高 患眼眼位低 健眼由外上方转至正 位 患眼由外下方转至正位 眼球运动 患眼向外上方转动不足 可继发对侧眼配偶肌或同 侧眼的直接拮抗肌功能过强 代偿头位 头向健侧倾 面向患侧转 下颌上抬 歪头试验阴性 多为正常视网膜对应 有一定程度得融合功能 65 LOGO v下直肌麻痹 1 第一眼位可控制正位 遮盖实验可发现 患眼眼位高 健眼眼位低 2 患眼向颞下方转动受限 对侧眼配偶肌功能过强 可表现向鼻下方 转动过强 或同侧直接拮抗肌过强 表现为向颞上方转动过强 3 歪头试验阴性 4 代偿头位为头向患侧倾斜 面向患侧转 下颌内收 v下斜肌麻痹 少见 v单眼下斜肌与下直肌麻痹 66 LOGO 下直肌麻痹 病例 67 LOGO v单眼双上转肌麻痹 上直肌与下斜肌 常以患眼做注视眼 而健眼则表现为上斜 并可伴有 20 40 外斜 患眼向颞上方和鼻上方转动受限 同眼的上斜肌和下 直肌过强 而对侧眼的上直肌和下斜肌则表现明显过 强 而下直肌则表现功能不足 患者一般无同时知觉 健眼抑
