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1、PCI围手术期管理及随访 山东大学齐鲁医院 李传保 内容 wPCI围术期管理 PCI术前的风险评估 PCI围术期的抗栓药物应用 其他冠心病二级预防用药 wPCI术后随访 建立冠心病介入术后随访门诊 加强冠心病二级预防服务网络 PCI术前准备 完善各项辅助检查 三大常规 肝 肾功能 血脂 血糖 生化 凝血四项 乙肝五项 心电图 胸透 心脏彩超 PCI术前风险评估 wPCI的围术期风险包括了死亡 心梗 无 慢 复流 血栓形成 恶性心律失常 造影剂肾 病和出血等 w有必要早期评估 最大限度地避免围术期风 险 冠心病患者血运重建常用危险分层评分 NSTE ACS患者进行危险分层 内容 wPCI围术期管
2、理 PCI术前的风险评估 PCI围术期的抗栓药物应用 其他冠心病二级预防用药 wPCI术后随访 建立冠心病介入术后随访门诊 加强冠心病二级预防服务网络 PCI围术期的抗栓治疗 wPCI围术期的抗血小板治疗 时机 负荷量及持续时间 是否需要更大剂量 强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗 wPCI围术期的抗凝治疗 抗凝治疗的时机及时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血 2009中国PCI介入治疗指南 阿司匹林 2009中国PCI介入治疗指南 氯吡格雷 2009中国PCI介入治疗指南 b a受体拮抗剂 2012中国PCI介入治疗指南 抗血小板药物推荐 new STEMI治疗的再灌注策略 ACC2007
3、 STEMI 就诊时间和医院条件决定治疗策略 3小时以上 90分钟内不能PCI 立刻溶栓 随后PCI 12小时内 3小时内 立刻溶栓 随后PCI 除非能立刻PCI 送就近成熟的PCI中心 3小时以上 90分钟内能实施PCI 直接PCI 2 3 拮抗剂 尽早双联抗血小板 抗凝 BB ACEI 接受急诊PCI术的STEMI患者 均需强化抗血小板治疗 2 3 拮抗剂 PCI围术期的抗栓治疗 wPCI围术期的抗血小板治疗 时机 负荷量及持续时间 是否需要更大剂量 强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗 w急诊PCI围术期的抗凝治疗 抗凝治疗的时机及时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血 NSTE ACS治
4、疗指南 ESC NSTE ACS 患者 ASA 氯吡格雷 UFH LMWH 硝酸甘油 阻滞剂 高危低危 初步计划 介入治疗 初步计划 保守治疗 计划马上 120min 行血管成形术 计划早期 72 h 行血管成形术 早期行非 介入的应 激试验 PCI 阿昔单抗 或epifibatide PCI 替罗非班 或epifibatide PCI 临时给予阿 昔单抗或 epifibatide 药物 治疗 危险分层之前 开始抗凝治疗 不论将选择介入还是保守策略 首先必须进行抗凝治疗 急诊PCI抗凝时机 越早越好 w2007 ACC AHA UA NSTEMI 指南 保守治疗 w 初始抗凝治疗 Class
5、I LOE A 依诺肝素或UFH Class I LOE A 或磺达肝癸钠 Class I LOE B 依诺肝素或磺达肝癸钠更好 有创性治疗 w初始抗凝治疗 Class I LOE A 依诺肝素或UFH Class I LOE A 比伐卢定或磺达肝癸钠 Class I LOE B w2007 ACC AHA STEMI 指南 溶栓后2 8d内给予辅助抗凝治疗 Class I LOE C w UFH Class I LOE C w 依诺肝素 Class I LOE A w 磺达肝癸钠 Class I LOE B 接受PCI的患者 w UFH或比伐卢定 Class I LOE C w 依诺肝素 C
6、lass I LOE B w 磺达肝癸钠 Class I LOE C ACC AHA2007 UA NSTEMI和STEMI抗凝推荐 ACC AHA Circulation 2007 116 e148 e304 ACC AHA Circulation 2008 117 296 329 ACCP8 NSTE ACS w早期介入策略 肝素优于LMWH及磺达肝癸钠钠 中 高危患者6h内介入 比伐卢定优于肝素 急诊PCI抗凝药物选择 比伐卢定 肝素 LMWH 2009中国PCI介入治疗指南 普通肝素 2012中国PCI介入治疗指南 抗凝药物推荐 new 肝素的规范用法 w介入患者 首剂 3000 50
7、00U 后续 每h追加1000U维持ACT 225s或300s 术后 无并发症者直接停用 连续使用不宜 48h LMWH的规范使用 w使用简单 不同品种均有标准用法 介入术中应用 术术前末次给药给药 12h 常规剂规剂 量 磺达肝癸钠钠 安卓 的规规范应应用 w介入术中抗凝 不宜单独使用 必须联合IIa 因子抑制剂 磺达肝癸钠剂钠剂 量为为 联联用2b 3a者 2 5mg 未联联合2b 3a者 5mg 比伐卢定的规范应用 w静脉注射0 75mg kg 作为负荷剂量 然后立 即静脉滴注1 75mg kg h维持 直至手术结 束 若临床需要 术后维持不超过4小时 抗凝治疗要注意预防出血 w出血史
8、w老年人 w肾功能 w女性 w交叉使用抗凝剂 w低体重 肾功能不全患者使用肾功能不全患者使用LMWHLMWH需注意蓄积效应需注意蓄积效应 w普通肝素清除途径 大分子片断有更多的负电荷 主要通过网状内 皮系统清除 肾脏清除 wLMWH主要通过肾脏清除 w肾功能不全时 GFR 导致LMWH不易被 清除 在体内产生 蓄积效应 w 蓄积效应 引发LMWH的安全性问题 出血增加肾脏受损 LMWH蓄积 Wendy Lim et al Thrombosis Research 2005 肾功能与抗凝监测 w个体化地平衡抗凝与出血 eGFR 90 正常 60 90 适当减量 30 60 减量 监测 30 减量
9、严密监测 避免交叉 避免交叉 SYNERGYSYNERGY结果结果 TIMI Major Bleeding Among CrossoversTIMI Major Bleeding Among Crossovers 15 15 9 9 6 6 3 3 0 0 12 12 2 52 5 3 73 7 8 68 6 7 87 8 OR 3 89OR 3 89 P 0 002P 0 002 OR 2 68OR 2 68 P 0 001P 0 001 UFH LMWHUFH LMWH n 70 n 70 LMWH UFHLMWH UFH n 295 n 295 No CrossoverNo Crosso
10、verCrossoverCrossover White HD et al Am Heart J 2006 152 1042White HD et al Am Heart J 2006 152 1042 内容 wPCI围术期管理 PCI术前的风险评估 PCI围术期的抗栓药物应用 其他冠心病二级预防用药 wPCI术后随访 建立冠心病介入术后随访门诊 加强冠心病二级预防服务网络 PCI术后二级预防 w 受体阻滞剂 除非有禁忌 对MI后 ACS 左室功 能障碍 无论有无心力衰竭症状 的患者 均应长期应 用 wACEI 除非有禁忌证 所有LVEF 40 及高血压 糖 尿病或慢性肾脏疾病的患者均应开始并长
11、期服用 ACEI 不能耐受ACEI者 可以应用血管紧张素受体拮 抗剂 w醛固酮拮抗剂 建议用于MI后无明显肾功能障碍或高 钾血症 且已接受治疗剂量ACEI和 受体阻滞剂 LVEF 40 合并糖尿病或心力衰竭的患者 PCI术后二级预防 w抗高血压治疗 初始治疗使用 受体阻滞剂和 或 ACEI 必要时加用其他降压药物 血压应控制在140 90 mm Hg以内 而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压 血 压应低于130 80 mm Hg w调脂治疗 治疗目标为LDL C 低于2 60 mmol L 100mg dl 对于极高危患者 如ACS 糖尿病 LDL C应 低于1 8 mmol L 70mg dl
12、 w糖尿病治疗 进行生活方式调整和药物治疗以使糖化血 红蛋白 HbA1c 6 5 内容 wPCI围术期管理 PCI术前的风险评估 PCI围术期的抗栓药物应用 其他冠心病二级预防用药 wPCI术后随访 建立冠心病介入术后随访门诊 加强冠心病二级预防服务网络 建立冠心病介入术后随访体系 w2012年6月齐鲁医院PCI术后专门随 访门诊正式启动 w专职护士 w专门的PCI介入医生 w专门的随访数据库系统 随访体系 w专门的随访门诊 专人负责 医生和专职护士 w智能化的随访数据库系统 具有数据处理 提醒 跟进等功能 可联网 实现资源共享 w意义 对患者病情的全部掌握 及时调整治疗策略 为医生提供了重要
13、科研资源 提供了我国心血管疾病硬终点循证学证据和临床流行病 学证据 PCI患者出院后随访 患者出院前由病房主治医生安排复诊时间和诊治医生 病房负责随访的护士在随访系统中录入患者详细信息 患者第一次复诊后由介入随访医生预约下次复诊时间 病情变化时由随访门诊和随访医生负责联系住院 PCI术后专门 专人 专职随访 w专门诊室 冠脉介入预约随访门诊 w每位PCI术者每周1次术后随访门诊 w门诊挂号支持 专人负责预约随访和病历管理 w人力资源配备 专人随访 医生和专职护士 w系统的患者教育 通过合适的沟通方式加强患者对医 生的信任感 提高治疗的依从性 小 结 w完善临床辅助检查 做好术前风险评估 w遵循治疗指南 规范化用药 w加强冠心病二级预防服务网络 谢谢 谢谢
