《PCT临床运用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《PCT临床运用（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、降钙素原的临床应用 广州金域医学检验中心 感染性疾病医学总监 微生物室主任 天津医科大学检验学院 2012 10 26 主要内容 u降钙素原的生物学特性 u降钙素原的实验室检测 u降钙素原的主要适应症 u降钙素原的特殊适应症 u降钙素原与抗生素治疗 u降钙素原与儿科感染 u降钙素原的异常升高 u降钙素原的相关临床研究 1 降钙素与降钙素原 1 u降钙素 降钙素 Calcitonin CT 由肾上腺的C细胞和其他 器官的神经内分泌细胞合成 具有影响钙代谢和功能的激素 活性 并在中枢神经系统中起调节疼痛作用 u降钙素原 降钙素原 Procalcitonin PCT 于1993年被首 次作为脓毒症相
2、关蛋白提出 其多肽链由114或116个氨基酸 组成 因与降钙素的前体蛋白完全相同而得名 PCT由脓毒 症诱导产生 可源于不同的组织和细胞 是一种免疫调节物 质 不具有激素活性 在脓毒症 感染和严重炎症反应患者 的血浆中可以检测到 2 降钙素与降钙素原 2 3 M ller B et al JCEM 2001 CT PCT 正常情况下 见于甲状腺 肺组织 细菌感染 脓毒症时 见于各组织 器官及血液 PCT 产生与结构 4 血清降钙素 CT 的 前肽物质 分子量 14 5 kDa 由116个氨基酸组 成的糖蛋白质 无激素活性 转录 甲状腺滤泡细胞 内源多肽酶 分解 细胞内特殊蛋白酶 11号染色体上
3、 的单拷贝基因 降钙素原 前体 降钙素原 PCT 降钙素 PCT 生物学特性 u产生和清除 局部或系统性感染 组织损伤等刺激诱导PCT产生 刺激后PCT产生持续3 5小时 临床半衰期为20 24小时 反应PCT的 减少率 u生物学效应 趋化作用 充当趋化因子 影响单核细胞的趋化反应 炎性因子释放作用 调节促炎细胞趋化因子的诱导 调节血管收缩作用 通过细胞活化调节血管扩张 受体活化 抑制作用 作用于CGRP 1和AMY 1受体受体 u与感染的关系 在全身或系统性细菌性感染时 PCT水平升高 在脓毒症 重症脓毒症及感染性休克等严重感染时 PCT水平升高 与病情变化相关 PCT水平随病情加重而升高
4、因病情缓解而下降 5 PCT 优秀的炎症反应因子 6 在重症感染诊断方面 PCT比其 它辅助性生化指标 即C 反应蛋白 CRP 白介素 6 IL 6 和乳酸 Lactate 具有更高的敏感性和 特异性 在感染严重程度判断方面 检测 PCT水平能够对全身炎症反应综合征 Systemic inflammatory response syndrome SIRS 脓毒症 重症脓 毒症及感染性休克进行鉴别诊断 u方法学概况 可以检测血清或血浆中的PCT浓度 所需时间 样本量不等 固相偶联免疫扩散法 如PCT Q试验 为半定量检测 定量检测法 有手动法 半自动法或自动法等 u金域的PCT检测 检测方法 电
5、化学发光法 罗氏电化学发光仪Cobas e601 标本采集 静脉采血 血清或肝素锂 EDTA抗凝血浆2ml 容器选择 血清 标准无菌促凝管 分离胶真空管或干燥管 血浆 肝素 EDTA 抗凝管 禁用柠檬酸 草酸或氟化物抗凝 标本运输和储存 2 8 运送和储存 运输途中注意防止溶血 体外稳定性 PCT在血样中非常稳定 采血后放置24小时 在室 温PCT浓度下降12 在4 C 仅下降6 冷藏或冷冻条件下 长期保存或远程运输 PCT浓度未见明显改变 抗凝剂和静脉或 动脉取血 对检测结果无明显影响 同一实验室或医院 应使用 统一标准化的标本采集 抗凝 冻存以及运输方法 7 PCT 实验室检测 1 uPC
6、T参考值范围 0 0 05ng ml 正常 0 5ng ml 低风险的严重脓毒血症和 或感染性休克 2ng ml 高风险的严重脓毒血症和 或感染性休克 u典型病症参考值 8 PCT 实验室检测 2 u脓毒症 重症脓毒症和感染性休克的诊断 PCT升高 0 5ng mL 或非常高 2ng mL 全身炎症 反应严重 脓毒症 重度脓毒症及感染性休克的可能性大 病死风险高 应开始治疗及去除感染灶 PCT正常 0 05ng mL 无严重细菌感染或菌血症存在 PCT很低 0 1 0 25ng mL 严重细菌感染可能性低 极 少数的脓毒症PCT尚未升高 至少3 6小时后 有急性症 状的低PCT者 应在6 12
7、小时后复查PCT u严重细菌感染和脓毒症的鉴别诊断 与非细菌性重症感染的鉴别 如病毒 真菌及寄生虫感染 与局部细菌性感染的鉴别 如呼吸道 泌尿道等感染 菌血症与脓毒症 重度脓毒症及感染性休克的鉴别 细菌性心内膜炎与菌血症和脓毒症的鉴别 9 主要适应症 重症细菌感染 1 u评估脓毒症和全身炎症反应的严重程度 PCT水平升高常与重症脓毒症或感染性休克有关 出现器 官功能障碍的风险也高 低PCT水平表明全身炎症反应水平低 非细菌性炎症或伴 轻微全身反应的局部感染 对生命的威胁较低 u病情进展和预后评估 治疗最初几天内PCT水平迅速下降通常提示预后良好 PCT维持原水平或升高常提示疾病将导致患者死亡
8、初始PCT绝对值极高 并非与不良预后相关 治疗后PCT变化趋势决定预后 在治疗周期里PCT浓度不 能快速下降 或下降到预期的基础水平 提示预后不良 PCT检测不用于决定终止治疗 可提示治疗方案是否有效 10 主要适应症 重症细菌感染 2 11 主要适应症 重症细菌感染 3 德国重症医学会脓毒症诊断指南德国重症医学会脓毒症诊断指南 PCT 2 ng ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围 ng mL 全身性细菌感染 升级到重度脓毒症 和 或败血性休克 临床评估 不可能 低风险 6 24小时后确定 低PCT值 可能 较有可能 非常有可能 中度风险 高风险 非常高的风险 在6
9、 24小时后監 测PCT 然后是 每日監测 在6 24小时后 監测PCT 然 后是每日監测 每日監测PCT 12 主要适应症 重症细菌感染 4 PCT PCT 脓毒症实验诊断路径脓毒症实验诊断路径 13 主要适应症 重症细菌感染 5 PCT PCT 脓毒症病情监测路径脓毒症病情监测路径 14 主要适应症 ICU u哪些重症监护患者需要检测PCT 所有接受抗生素治疗者 发生脓毒症或严重感染风险增加 需要治疗或监测感染灶者 接受长期机械通气者 有任何类型的静脉或动脉导管 免疫抑制患者 手术后或创伤后病人 有二重感染风险的患者 有非特异性诊断或诊断不明的患者 u在重症监护室中应特别考虑的问题 常见非
10、细菌性诱导的PCT升高 抗感染治疗有时不能使PCT达正常水平 有时因病情复杂 易于忽略寻找感染病灶 免疫抑制或化疗者 可干扰PCT结果的判读 15 主要适应症 急诊室 u急诊室检测PCT的必要性 快速诊断为首要因素 评估死亡风险是急诊室常规程序 经常需对急重病情进行鉴别诊断 u急诊室中常见PCT升高和脓毒症的原因 脓毒症可见于 腹膜炎 空腔脏器穿孔 小肠缺血 肺 炎 肾盂肾炎和尿路感染 菌血症 软组织感染和脓肿 胃肠炎 脑膜炎及误吸等 类似脓毒症的可能鉴别诊断包括 非特异性神经意识状态 的改变 血液动力学不稳定 心源性休克 肺栓塞 非 特异性发热 病毒感染 局部细菌感染 非特异性腹部 症状 无
11、弥漫性腹膜炎或穿孔的阑尾炎 胆囊炎 16 主要适应症 普通门诊 最主要的用途是指导抗生素合理应用最主要的用途是指导抗生素合理应用 PCT指导的抗生素治疗方案对门诊患者的影响 抗生素处方比率 腹泻性疾病比率 和抗生素治疗总疗程下降 而患病的天数并未增加 17 特殊适应症 肺炎的诊断 uPCT与肺炎诊断的关系 发现或怀疑存在呼吸道感染 呼吸道脓性分泌物或发现微生物 全身炎症的体征 如发热 WBC增多 炎性标记物 CRP PCT高 肺实质受累的证据 例如胸部X光或CT检查发现侵润 uPCT用于肺炎病情的判断 PCT升高 细菌性肺炎可能性大或病情较重 如细菌性急性呼吸窘迫 综合症或吸入性肺炎 PCT低
12、 2 4ng mL 提示存在全身感染菌血症的可能 但细菌在血中存在与PCT水平无直接相关性 血培养阳性 伴PCT升高 通常病情重 病程长或预后不良 uPCT与血培养的关系 血培养真阳性 多发生于高PCT水平者 血培养阳性 低PCT 常为假阳性 PCT 0 1 0 5ng mL 菌血症阴性 预测值 Negative predictive value NPV 为87 99 不同研究获得的NPV如下 PCT水平敏感性 NPV 3 0 ng mL8383 2 0 ng mL5798 1 0 ng mL57 6492 97 0 5 ng mL56 6692 96 19 特殊适应症 PCT与血培养 20
13、特殊适应症 细菌性心内膜炎的诊断 u部分细菌性心内膜炎者常有PCT升高的表现 但不能作为 细菌性心内膜炎诊断的金标准 u在急症患者中 高PCT水平提示细菌性心内膜炎应作为可 能的病症之一 应结合超声心动图等检查进行诊断或排除 u作为辅助手段 诊断心内膜炎的最佳临界值为2 3ng mL 排除心内膜炎则应使较低的临界值 0 1 0 25ng mL 21 特殊适应症 急性细菌性脑膜炎的诊断 u高PCT水平结合临床症状可以有效提示细菌性脑膜炎 为 诊断提供额外的安全系数 正常或低PCT者发生急性细菌 性脑膜炎的可能性不大 u如果怀疑脑膜炎 PCT检测应包括在实验室诊断常规中 u高PCT水平结合临床症状
14、 是抗生素治疗的指征 PCT水 平下降并持续阴性 则可停用抗生素 uPCT不能绝对完整的诊断或排除细菌性脑膜炎或病毒性脑 膜炎 也不能以PCT作为唯一指标决定是否使用抗生素进 行治疗 u在细菌性脑膜炎流行期 进行每日监测PCT水平可以减少 抗生素使用量及缩短住院时间 22 特殊适应症 胰腺炎的诊断 uPCT单一因素不能为诊断 鉴别诊断和治疗提供确定性指导 uPCT对胰腺炎能够提供有价值的信息 并优于CRP 与胰腺炎的严重性相关 轻度或水肿型胰腺炎PCT水平较低 0 5ng mL 高PCT水平常与预后不良和高病死率相关 伴器官衰竭和感染性坏死的胰腺炎患者的PCT 中位数 14 2ng mL 高于
15、不伴有者 中位数 9 7ng mL uPCT水平对胰腺炎治疗的指导作用尚不明确 也不能用于病 因的判断 23 特殊适应症 泌尿系感染的诊断 u在泌尿系感染中 当尿路感染导致肾盂肾炎 尿道膀胱反流时 可进而 引起肾损害伴脓毒症的肾盂肾炎 PCT水平可明显升高 u对于儿童尿道膀胱反流性疾病的研究表明 有反流性者PCT较高 中位 数 1 6ng mL 无反流者较低 中位数 0 7ng mL 推荐的程序是 PCT在正常水平 0 1ng mL 的患儿可以排除诊断 而PCT值较高者应 开始抗生素治疗 并进一步检查 uPCT检测可用于肾盂肾炎与其他泌尿系感染 Urinary tract infection
16、UTI 的鉴别诊断 下表 肾盂肾炎与几种泌尿系感染在PCT水平方面的不同 比较组较组种类类 PCT水平ng mL 其它泌尿系感染肾肾盂肾肾炎 UTI对对照0 21 中位数 0 46 中位数 尿路感染性发热发热0 44 0 30 均值值 4 48 5 58 均值值 单纯单纯UTI0 31 中位数 9 28 中位数 单纯单纯UTI0 13 中位数 3 41 中位数 肾盂肾炎伴肾纤维化 急性肾盂肾炎 24 特殊适应症 病毒性感染的鉴别诊断 u众多研究表明 病毒感染不引起PCT明显升高 很少超过1 2ng mL 故 PCT对细菌和病毒性感染鉴别诊断极具价值 u在病毒感染时 IFN 干扰素 大量产生 抑制PCT的激活及产生 因 此 病毒感染时 PCT的浓度将会保持在较低的水平 细菌感染 内毒素释放 25 特殊适应症 真菌感染的鉴别诊断 u真菌感染与PCT 真菌感染 包括曲霉菌和念珠菌感染 PCT不作为首选诊断依据 侵袭性真菌感染可使PCT值升高 局灶性或不严重的系统性真菌 感染PCT很少升高 严重的全身真菌感染 PCT也可不升高 u真菌感染PCT升高的特点 峰值出现晚 疾病的3 5天 水平较细菌
