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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 心力衰竭的有创血流动力学监测与评价 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 于东明 In 1929 Forssmann W a German surgeon catheterized his own right atrium In 1970 Swan and Ganz in UCLA described PAC in humans New Engl J Med 1970 283 447 历史回顾历史回顾 Lategola M Rahn H A self guiding catheter for cardiac and pulmonary art
2、erial catheterization and occlusion Proc Soc Exp Biol Med 1953 84 667 668 有创血流动力学监测 定义 血流动力学是运用物理学原理 通过对作用 力 容积和流量等因素的分析 结合病理生理学概 念对循环系统中血液运动的规律进行定量 动态 连续地观察 意义 了解病情发展 指导临床治疗 目的 鉴别血流动力学异常的病因 监测氧合情况 观察对治疗的反应 直接测定 RAP PAP SvO2 间接测定 PAWP CO 计算指标 血管阻力 心室作功 氧输送指标 监测内容 肺动脉压力 PAP 肺动脉镶嵌压 PCWP 右房压力 RAP 心搏量 C
3、O 心指数 CI 体循环阻力 SVR 肺循环阻力 PVR 混合静脉血氧含量 需要同时监测 BP HR 心电监测 神志 皮肤颜色 尿量 参数的意义 右房压 RAP 正常右房平均压力2 6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至 7 mmHg 深呼气时可升至 8 mmHg 影响因素 血容量 静脉血管张力 右室功能 心肌顺应性 注 1 a波 2 c波 3 v波 参数的意义 右室压 RVP 收缩压 20 30mmHg 舒张压 0 5mmHg 舒张末压 2 6 mmHg 影响因素 收缩功能 肺循环阻力 心肌顺应性等 注 1 收缩压 2 舒张压 异常 收缩压 30mmHg 舒张末压 10mmHg
4、参数的意义 肺动脉压 PAP 收缩压 20 30mmHg 舒张末压 8 12mmHg 平均压 10 20mmHg 影响因素 前负荷 收缩功能 肺循环阻力等 注 1 收缩压 2 舒张压 异常 收缩压 30mmHg 舒张压 20mmHg 参数的意义 肺动脉嵌顿压 PAWP 反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下 平均PAWP 平均肺静脉压 左房压 LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能 影响因素 血容量 左室功能 正常值 平均压 6 12mmHg 注 1 a波 2 c波 3 v波 参数的意义 心搏量 CO 心指数 CI 体循环阻力 SVR 肺循环阻力 PVR
5、混合静脉血氧含量 各项基础数据的计算 公式 单位 正常值 SV CO HR ml beat 60 90 SI SV BSA ml beat M2 40 60 LVSWI MAP PCWP 100 SI g m m2 45 60 RVSWI PAP PCWP 100 SI g m m2 5 10 SVR MAP CVP CO 80 N s cm 5 900 1500 10 5 PVR PAP CVP CO 80 N s cm 5 50 150 10 5 CI CO BSA L M M2 2 8 3 2 DO2 CI CaO2 ml min m2 500 700 VO2 CI CaO2 CVO2
6、ml min m2 120 160 前负荷 前负荷与心脏功能的关系 危重病例的复杂性 降低前负荷 个体化 滴定治疗 PCWP CO A A B B 后负荷 后负荷取决于射血当时的心室壁张力和血管阻力 与心输出量负相关 临床要根据整体情况综合分析 SVR CO A B C 心肌收缩力 异长调节 等长调节 SV与收缩力正相关 每搏做功指数 肺动脉镶嵌压和心指数相关图肺动脉镶嵌压和心指数相关图 心指数 2 2L m m2 肺动脉镶嵌压 18mmHg 心功能不全 肺淤血 III IIIIV 心功能不全 肺淤血 心功能不全 肺淤血 心功能不全 肺淤血 分型肺淤血 水肿 周围灌注 不足 PAWP mmHg
7、 CI L min m2 治疗原则 18 2 2观察 18 2 2血压正常者 利尿剂 血压高者 血管扩张剂 1818 2 2血压正常 血管扩张剂 血压低者 正变力剂和辅助循 环 ABC ABC 理论理论 A B C D PCWP SV 氧气的输送与组织灌注氧气的输送与组织灌注 n n 影响氧输送的因素 循环 呼吸 血液 摄取 影响氧输送的因素 循环 呼吸 血液 摄取 利用利用 n n 氧输送量 循环 呼吸 血液氧输送量 循环 呼吸 血液 n n 氧耗量 正常情况下氧耗量 正常情况下 组织需氧量组织需氧量 n n 氧摄取率 反映组织氧摄取能力氧摄取率 反映组织氧摄取能力 O2ext O2ext
8、CaO2 CVO2CaO2 CVO2 CaO2 CaO2 100 100 22 30 22 30 氧气的输送与组织灌注 DO2与VO2的相关性 VO2 DO2 C 低血压状态处理步骤 低血压状态CI 2 2 PAWP 12 容量负荷 250ml 30min CI 2 2 PAWP 12 重复负荷量 CI 2 2 PAWP 18 继续静脉补液 观察变化 PAWP 18 CI 2 2CI 2 2 利尿剂 正 性肌力药 利尿剂 心衰合并血容量不足 PAWP18mmHg 严密监测下扩容 PAWP18 20mmHg CI增加 继续补液 CI不升或PAWP 20mmHg 停止补液 正性肌 力药 PAC临床
9、价值的争议 一些临床试验结果 Bowdle TA Complications of invasive monitoring Anesthesiol Clin NorthAmerica J 2002 20 3 333 350 Shah MR Hasselblad V Stevenson LW et al Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients meta analysis of randomized clinical trials JAMA 2005 294 13 1664 1670 ESCAPE研究 目
10、前尚无循证资料证实PAC改善危重患者转归 影响PAC临床监测价值的因素 并发症 参数的可靠性 人的因素 时间因素 PAC操作并发症 出血 血肿 气胸 血胸 导管感染 室性心律失常 心内膜炎 肺梗塞 肺动脉破裂 Ivanov R et al The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with PAC A meta analysis Crit Care Med 2000 28 615 Richard C et al Early use of PAC and outcomes in patients wit
11、h shock and ARDS JAMA 2003 290 2713 PreloadLVEDVLVEDPLAPPAWP 心室 顺应性 二尖瓣 病变 PAC 位置 胸内压 变化 PAWP并不一定代表左心前负荷 PAC Does the Problem Lie in the User Chest 2002 121 2009 3次国际会议中进行的病例分析调查 SCCM ESCCM SRLF 560位临床医师和13位ICU专家参加 统计临床处理的合理性 病例摘要 入院2小时后得到的监测数据 RAP4 mmHg PAWP4 mmHg PAPm12 mmHg MAP70 mmHg HR 123 bpm
12、CI2 04 L min m2 FiO21 pH7 31 PaO2111 mmHg PaCO241 mmHg SvO251 Hb14 2 g dl Lactate4 1 mmol L 处理措施参加医师专家 可能有害 利尿剂23 2 0 升高Dobu剂量31 2 0 血管扩张剂17 4 0 PEEP35 3 10 可接受 不知道25 4 0 升压药25 3 5 不改变Dobu剂量16 5 0 降低Dobu剂量16 9 20 补液38 1 100 早期监测能够预防ARDS发生吗 Richard C et al Early use of PAC and outcomes in patients with shock and ARDS JAMA 2003 290 2713 导管功能的改良和开发 右室容量导管 持续容量监测导管 持续混合静脉血氧饱和度导管 PiCCO 经肺热稀释测定 鸣谢 本课件部分资料引用了中国医学科学院 阜外心血 管病医院 心血管病研究所 杨艳敏教授 首都医科大学附属北京天坛医院ICU 周建新教授的相关文件 特此致谢 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
