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1、1椎基底动脉供血不足的超声影像学诊断进展【关键词】 椎基底动脉供血不足；超声；诊断；文献综述椎基底动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency,VBI）是椎基底动脉系统循环不全引起脑干、小脑、大脑半球后部等灌流区机能障碍所致的症状，是中老年人最常见的缺血性脑血管病之一。VBI 的诊断主要依赖于影像学检查方法，自 20 世纪 80 年代以来，超声、CT、磁共振血管造影术（ MRA）及数字减影血管造影术（DSA）等新技术的临床应用，扩大和丰富了 VBI 的诊断手段。超声检查由于其非创伤性、可靠性强、适用范围广等优点成为 VBI 的首选及常规检查方法，特别是近年来超声新技
2、术的临床应用，对VBI 的早期诊断、积极治疗、降低死亡率有着重要的意义。1 椎基底动脉的解剖椎动脉是锁骨下动脉的最大分支，是颈部脊髓、颅内血供的来源之一。国内外资料显示，椎动脉内径存在差异性，一般男性比女性大，左侧比右侧大1，左侧椎动脉横径为 3.14.2mm，右侧为 2.53.8mm2 。椎动脉全程可分为起始段、颈椎段、枕段、颅内段 4 个部分，从锁骨下动脉发出进入 C6 横突孔，在 C6C2 横突孔内纵向上行穿越硬脑膜，自枕骨大孔向前上绕至延髓前方，在2桥脑下缘与对侧椎动脉汇合成基底动脉。基底动脉终末为大脑后动脉，椎基底动脉系统通过 Willis 环与大脑前动脉、大脑中动脉交通。鉴于上述解
3、剖学特征，VBI 的原因可归纳为：（1）椎动脉自身病变包括椎动脉局部病变如损伤、发育不良或急性阻塞等，以及全身性病变在椎动脉的局部表现，如动脉粥样硬化形成斑块所致的椎动脉狭窄；（2）椎动脉周围组织病变，以颈椎段常见，如颈椎退行性变、椎间盘突出所致椎间孔变小、椎间隙变窄等，压迫椎动脉，使之变窄扭曲；（3）椎动脉周围血管病变对其产生的影响，如锁骨下动脉盗血综合征等。2 VBI 的超声检查2.1 二维超声（ B 超）显像二维超声可显示椎动脉颅外段的走行、内膜结构、管壁有无斑块形成、管腔有无狭窄。正常人椎动脉管壁长轴在声像图上为两条平行的细线状回声，管壁光滑为较强回声，腔内为无回声暗区，由于横突孔前方
4、骨组织声影遮盖了穿行于横突孔内的椎动脉，所以颅外段椎动脉呈节段性显示。动脉粥样硬化所致的 VBI 患者，二维超声可显示椎动脉管壁毛糙，内膜增厚，局部有斑块形成，管腔变窄;由周围组织病变所致的 VBI 患者，二维超声显示椎动脉局部管腔变窄，血管走形迂曲。正常颅外段椎动脉内径的超声测值（）29mm ，椎动脉狭窄可分为轻度狭窄（2mm28mm ） 、中度狭窄（10mm20mm ）3及重度狭窄（10mm ）3 度3。超声对斑块的显示有较高的敏感性和特异性，能直接观察斑块的部位、数量、大小、是否为均质性，计算斑块部位血管狭窄程度。二维图像上可清晰显示 98%的椎动脉斑块，但当低回声的软斑形成或软斑与硬斑
5、共存时，由于超声对强回声的硬斑显示清晰，而容易导致低回声的软斑漏诊。低回声斑块不仅会造成椎动脉局部狭窄，而且还易脱落引起栓塞，因而具有更大的临床意义，此时提高增益或通过彩色多普勒血流显像(CDFI)观察管腔有无充盈缺损，可提高低回声斑块的显示率4。此外，动脉粥样硬化是全身性病变，对椎动脉有斑块的病人应当同时检查颈动脉。2.2 CDFI 和能量多普勒显像(PDI)多普勒效应是提取血液有形成分散射回探头的多普勒频移信号（频谱或彩色多普勒） ，显示有关血流方向、速度及血流状态的信息。CDFI 是在二维声像图上，对血流区域进行采样、信号处理、彩色编码来显示血流方向和状态的技术。该技术有明确的角度依赖性
6、，一般认为当超声束与血流夹角（） 60并加以校准后测得的血流动力学参数才可信。显示颈椎段的椎动脉时，超声束与血流夹角常大于 60，此时需要在皮肤表面倾斜探头，调整彩色取样框，或者直接将探头方向反转 180。PDI 是利用血流中红细胞反射回声信号所具有的能量信息进行成像的。它显示血流不受血管走行及探测角度影响，对走行弯曲和位置较深的血管也能显示清晰5，这对椎动脉的显示有独特的优势。此4外，PDI 检测血流时不受流速影响，对低速血流信号相对敏感，显示高速血流时不会出现彩色混迭现象。它的缺点是不能反映血流方向，易受机体其它低频运动影响而较 CDFI 更易产生伪像。CDFI 可显示椎动脉内彩色血流的方
7、向、充盈程度以及血流动力学参数，如收缩期峰值流速（Vs） 、舒张末期流速（Vd） 、峰值平均流速（Vm） 、阻力指数（RI） 、搏动指数（PI）等。正常人椎动脉与同侧颈总动脉血流方向一致，管腔内充满彩色血流，彩色血流呈单一色，血流频谱为单向、低阻血流。正常椎动脉的 RI 为 0.560.72，PI 为0.871.466。斑块、栓子、外压等原因所致椎动脉狭窄引起 VBI的患者，可有以下 3 种表现：（ 1）当狭窄范围较局限时， CDFI 显示狭窄处彩色血流束变细，管腔内可见明亮或五彩镶嵌样血流信号。频谱多普勒主要用于评价50%的动脉狭窄。当狭窄50%时，狭窄处 Vs 无明显变化或轻度升高，Vd
8、可保持正常；当狭窄50%时，Vs、Vd 轻度增高；当狭窄70%时，Vs 迅速上升，Vd 也明显增高；严重狭窄时，CDFI 检测不到明显的血流信号，采用 PDI 可于狭窄探及极细窄、低速的血流束。 （2）当狭窄段较长时， CDFI 显示狭窄处细小血流束；狭窄区 Vs 减低，狭窄段越长，狭窄区血流速度越低。（3）动脉闭塞时，则无血流信号显示。狭窄远端的椎动脉内Vs、Vd 、Vm 减小。VBI 的超声诊断国际目前尚无统一标准，国内有文献7将 Vs35cms-1、Vm20cmm-1、Vd0.72 作为其诊断标准。 锁骨下动脉盗血综合征是 VBI 的原因之一，当锁骨下动脉或无名动脉中度以上5狭窄时，CD
9、FI 显示患侧椎动脉彩色血流在心动周期中会出现红、蓝交替现象，或与颈动脉血流方向完全相反。频谱表现为患侧椎动脉出现不同时相的与颈动脉反向的血流频谱，健侧椎动脉代偿性的血流速度加快及血流量增加。可以根据盗血程度推测锁骨下动脉起始段或无名动脉的狭窄程度6。当一侧椎动脉供血不足时，对侧椎动脉血流可代偿性加快，两侧对比对 VBI 的诊断有一定帮助。转颈试验也有助于 VBI 的诊断。当头转向一侧时，由于局部压迫或机械刺激作用，使得该侧椎动脉血流量下降，正常人在 1015s 内由对侧椎动脉代偿恢复血流，而 VBI 患者由于病变的椎动脉不能很好代偿而出现临床症状。在转颈状态下测得的椎动脉的平均流速较转颈前减
10、慢，说明椎动脉代偿能力下降。CDFI 加做转颈试验可提高 VBI 的早期诊断率8。近几年关于 VBI 患者椎动脉血流量变化的研究日渐增多，而人们对于椎动脉血流量的正常值与异常值的划分还存在争议。双侧椎动脉的供血量占脑供血量的 20%。椎动脉的流速无性别差异，但随着年龄增长，流速逐渐降低，RI 升高；血流量无性别差异，且随着年龄增长无明显下降9。有文献报道正常椎动脉的血流量为 102.4301mlmin-1,且左侧明显高于右侧1011 。Murat等认为椎动脉血流量大于 200mlmin-1 为正常，120 240mlmin-1 为轻度降低，小于 120mlmin-1 为明显降低；椎动脉发育不良
11、时，血流量小于 3040mlmin-1 ，此时颅内血管流量降低，而颈内动脉的血流量无明显变化12。对于椎动脉流速轻度减低的人群，进行椎动脉血流量的测量更有助于 VBI 的诊断13。6血流量是根据平均流速和血管内径测得的，有些学者认为某点或某几点的流速及内径不能反映整条血管的信息，且流速和血管内径的测量有人为误差，计算出的血流量的误差就更大，因而以血流量作为评价指标缺乏客观性。2.3 彩色速度成像（CVI）和 B 血流复合成像（BFlow ）CVI 与 CDFI 相似，但彩色编码速度是从回声信号的时间阈处理程序中得出的，代表沿血管走行的一段时间内的红细胞簇的运动。它更好地利用扫描线，在 B 超与
12、彩色血流图像间切换得更好，提高了图像分辨率，并能更好地显示血管腔内血流功能状态14。BFlow 是利用数字编码的超声技术对血流、血管及周围软组织进行直接实时观察，并以灰阶方式显示的一种新型超声影像技术。它能够提供高清晰结构扫描，并将灰阶型的血流信号迭加在 B 超图像上，避免了在 B 超图像上迭加 CDFI 出现的混迭现象，提高了帧频和分辨率。此外，它不依赖扫描角度，没有复杂的用于优化图像的控制参数，可在视野范围内实现血流成像（全景显示） 。对于椎动脉这样需要逐段检查的血管，无需调节取样框即可全程观察血管走行、血管壁及血流情况15 。椎动脉狭窄的病人，BFlow 显示血流束变细，灰度增强；椎动脉
13、严重狭窄或完全闭塞时，可见线状血流或血流消失。该技术的缺点是有深度限制，一般限于 3cm 左右，对肥胖患者或颈部肌肉过厚者显像不佳。72.4 经颅多普勒超声(TCD)和经颅彩色多普勒超声(TCCS) TCD 是将低频和脉冲超声波技术结合起来检测颅底主要动脉，如椎动脉颅内段、基底动脉、大脑后动脉等的血流动力学改变的检查方法。常用的观察指标有 Vs、Vd、Vm、RI、PI。VBI 的 TCD 主要表现是椎动脉和基底动脉出现收缩期流速降低，且阻力指数升高。有学者以磁共振血管成像为标准，比较 TCD 发现血管病变数，得出其诊断异常血管的特异性为 9422%,敏感性为 7810%,假阳性率为2313%,
14、假阴性率为 2331%,符合率为 8936%16。转颈位TCD 检测可大大提高 VBI 的阳性检出率。Olszewski 等17认为每个有颈性眩晕症状的患者都应当进行转颈状态下的 TCD 检查。但TCD 只能对血流动力学进行监测，不能显示颅内血管结构，近年来在其基础上发展起来的 TCCS 则弥补了其不足。TCCS 是在 TCD 的基础上增加了二维灰阶实时和彩色多普勒显像，能穿透成人的完整颅骨，较清晰显示颅内血管的部位、形态、走行和血流方向，同时有彩色血流作为引导可提高取样的准确性，避免 TCD 取样的盲目性18。TCCS 可对中枢神经系统进行结构性和功能性评价，为成人脑血管监测和脑血管病的诊断
15、提供了一种有价值的检查手段19。椎基底动脉正常时管腔内为走行平直均匀的蓝色血流；狭窄时为多色镶嵌血流，色彩明亮；而严重狭窄时为稀疏血流信号；闭塞时无血流信号20 。根据血流信号的特点可以对狭窄处进行定位，粗略估计斑快的位置21 。Baumgartner18提出，诊断颅内动脉狭窄50%和50%的峰值流速标准是：大脑前动脉(PCA)145cms-81 和100cms-1 、基底动脉 (BA)140cms-1和100cms-1 、椎动脉(VA)120cms-1 和90cms-1，并指出 TCCS 评估颅内血管狭窄的敏感性为 94%100% ，特异性为 96%100% 。国内有文献报道，TCCS 检测
16、椎基底动脉病变的敏感性为 857%，特异性为833%21。TCCS 的缺点是功率大，对人脑可能造成不必要的伤害。3 VBI 的超声检查与其它影像学检查方法的比较VBI 的影像学检查方法中，由于各种方法的原理不同，显示的信息不同，对不同的患者其价值也有所不同。X 线检查操作简单，价格适宜，能初步了解椎动脉颈椎段与颈椎横突的关系，检查出部分 VBI 患者的病因，可作为 VBI 的筛查方法。DSA 是目前椎动脉测量和相关疾病诊断的金标准。它是在早期普通血管造影的基础上，融入数字成像技术与介入放射学技术，有着其它检查无法取代的价值，但各类并发症时有发生，限制了其应用，且属于有创检查，不易被患者接受。计算机控制体层摄影造影术（CTA）是通过螺旋 CT对全身各部位动脉扫描后进行
