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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 肝硬化后门脉高压症 及相关护理 l北京协和医院 基本外科六病房 l秦雪莲 赵海艳 门静脉的结构特点 与一般静脉不同 它的起始端与终未端均为毛细 血管 一端起始于胃 肠 胰 脾的毛细血管网 另一 端终于肝小叶内的血窦 而且门静脉及其属支均缺乏瓣膜 分流现象 由于这些特点 无论是肝内或肝外门静脉阻塞 均可引起血液逆流 导致门静脉高压症 正常门脉压为13 24 cmH2O 平均压力为18 cmH2O 若超过此界限 则称为门脉高压 门脉高压原因 l肝性 75 肝硬化 肝炎后 自身免疫性疾病性肝硬化 l肝前性 门静脉阻塞或狭窄 门静脉血栓 先
2、天性门静脉畸形所 致门静 脉高压 l肝后性 下腔静脉阻塞或狭窄 布伽氏综合症 BCS 门静脉 胃冠状V 胃短V 胃后V 食管V 奇V 肠系膜下V 直肠上V 髂内V 脾V 肠系膜 上 下V 睾丸 卵巢 V 腰升V 低位肋间后V 附脐V 腹壁上V 胸腹壁V 腹壁下V 腹壁浅V 髂外V 下腔静脉 上腔静脉 RetziusV 食管V丛 脐周V网 直肠V丛 肝细胞变性坏死 再生结节形成 纤维结缔组织增生 假小叶形成 再生结节挤压结节挤压 血管床缩缩小 闭闭塞 扭曲 门门静脉 肝静脉 肝动动脉 门脉高压形成 发 病 机 理 假小叶形成 小支关系失常 交通吻合支形成 正常肝脏组织 发病机理 早期肝硬化 晚期
3、肝硬化 肝硬化导致门脉高压症 1 假小叶 肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻 门静脉压 2 肝A与门V形成异常吻合支 门静脉压 临床表现 脾肿大 脾亢 脾窦充血 纤维组织增生 脾髓细胞再生 全血细胞减少 交通支扩张 重要的是胃底 食管下段交通支 腹水 肝功能减退 白蛋白合成障碍 胶体渗透压 下降 肾上腺皮质和醛固酮的作用 钠水潴留 门静脉高压性胃病 肝性脑病 脾的脏面凹陷 中央 有出入脾的血管 神 经等 称脾门 门脉系统交通支 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 门静脉 胃冠状V 胃短V 胃后V 食管V 奇V 肠系膜下V 直肠上V 髂内V 脾V 肠系膜 上 下V 睾丸 卵巢 V
4、 腰升V 低位肋间后V 附脐V 腹壁上V 胸腹壁V 腹壁下V 腹壁浅V 髂外V 下腔静脉 上腔静脉 RetziusV 食管V丛 脐周V网 直肠V丛 海蛇头 食管胃底静脉曲张 痔疮 症状 体征 通过食管静脉丛 门静脉系统的胃冠状静脉 胃 短静脉和胃后静脉 在食管下段和贲门附近通过 食管静脉丛 与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相 吻合 因此 当门静脉高压症时 可发生食管 胃底静脉曲张 甚至破裂出血 通过直肠静脉丛 门静脉系统肠系膜下静脉的直 肠上静脉 在直肠下段和肛管通过直肠静脉丛 与腔静脉系统骼内静脉的直肠下静脉 肛静脉相 吻合 门静脉高压症时 直肠下段和肛管的静脉 曲张形成痔 症状 体征 通过脐周
5、围静脉网 门静脉系统的附脐静脉 在 脐周围通过脐周静脉网与上腔静脉系统的腹壁上静脉及 胸腹壁静脉相吻合 同时也与下腔静脉系统的腹壁下静 脉及腹壁浅静脉相吻合 在门静脉高压症时 脐周围的 腹壁浅表静脉曲张形成 海蛇头 通过Retzius静脉 门静脉系统的属支脾静脉 肠 系膜上 下静脉的部分小静脉 如升结肠 降结肠 肝 裸区 胰和十二指肠等器官腹膜后部分的小静脉 在 腹膜后与腔静脉系统的腰静脉 低位肋间后静脉 膈下 静脉及睾丸 卵巢 静脉等相吻合 亦可成为侧支循环 的途径 这些位于腹膜后连通门静脉系与腔静脉系的小 静脉 统称为Retzius静脉 手术目的 l预防出血 l解决脾功能亢进 常见手术 l
6、断流术 l分流术 l断流 分流术 断流手术 脾切除 同时结扎 切断冠状静脉及食道贲门 周围的门奇静脉间的异常交通支 达到止血目的 注意点 贲门周围血管可分四组 彻底切断这些 血管可能有效阻断门奇V间的反常血流 a 冠状静脉 胃支 食管支 高位食管支 有时还出现异位高位食管支 b 胃短V 脾V c 胃后静脉 脾V d 左膈V 单支或分支进入食管下段左侧肌层 合理性 a 断流后门脉压力更高 入肝的门 脉血供增加 改善肝脏血供 b 贲门周围血管离断术是针对胃脾区 高压的手术 止血效果明显 断 流 术 l贲周血管离断术 Hassab手术 包括脾切除 胃左动脉及冠状静脉结扎切断 胃底贲门周围及食管下段
7、6 7 cm处完全去血 管化 l贲周离断 胃底粘膜下血管缝扎术 环形切开胃底浆肌层 显露出粘膜下层血管 予一一缝扎 断 流 术 l贲周离断 食管下端部分切除术 仅限于有食管静脉曲张而无胃底静脉曲张者 在胃底前壁开口 插入 25 cm吻合器至食管下 段 贲门上2cm处 行食管下段部分切除再吻合 lPhemister 贲周离断 食管下段及胃近端 切除术 适用于食管下段及胃底同时有静脉曲张出血者 Phemister术 lPhemister术 即食管下段胃近端切除术 手术 切除了门脉高压上消化道出血的常见部位 贲 门上方2cm之内及胃底 阻断了胃 食管壁 内外的曲张静脉 可有效治疗门脉高压上消化 道出
8、血并预防术后再出血 是一种彻底 精确 安全的断流术式 适用于食管 胃底静脉均 曲张的门脉高压病例 胃底和食管下端的切除范围 l l 病例 病例 病 例 介 绍 一般情况 患者杜永仓 男性 38岁 2007 3 13入院 入院原因及诊治经过 患者3个月前患 感冒 期间出现黑便 持续约20 天 自行好转 2007 1 12患者饮酒后出现呕血 为少量新鲜血 约100ml 当地医院予止血 抗酸 抗感染治疗后好转 2007 1 16患者进食羊肉 质较硬 后再次出现呕血 呕大量新鲜血1000ml 患者意识不清 诊断 失血性休克 输血 400ml 补液治疗后好转 病 例 介 绍 l当地医院行胃镜检查 诊断
9、肝硬化 门脉高压症 食管下段 胃底静脉曲张 予善宁静脉泵入 洛赛克静点 后好转 为行进一步治疗于2007年3月13日收入我科 病 例 介 绍 既往 于当地住院期间检查发现 乙型肝炎 2005年诊断 过敏性紫癜 辅 助 检 查 l腹部B超 l上消化道造影 l腹部CT平扫 增强 门V 下腔V血管重建 异 常 化 验 lWBC 2 11x109 L 脾功能亢进 lPLT 35x109 L 病 例 介 绍 l术前诊断 乙型肝炎后肝硬化 门脉高压症 脾大 脾亢 食管静脉曲张破裂出血 定于 2007年3月25日在全麻下行 Phemister 脾切除术 术前护理 l保肝治疗 l充分休息 l严格记录出入量 l
10、饮食 三高饮食 限盐 软食少渣 l出血问题 l腹水问题 腹水的处理及护理 l体位 舒适 经常更换体位 l皮肤 预防破溃 l严格监测尿量 术前7天尿量大于1800ml d l补蛋白 术前5天应用白蛋白20 40g d l利尿 术前7天应用速尿10 20mg甚至80mg 持 续用至术后两周 手 术 方 式 荷包钳离断食道 切割闭合器离断胃近端 食道近端放入吻合器钉头 用吻合器行胃 食道吻合 Phemister术后3年3个月 术后治疗原则 l补液 l抗炎 l抑酸 l补蛋白 l利尿 l增加凝血功能 l保肝 Phemister术后护理要点 l出血 l吻合口瘘 l腹水 l返流性食管炎 Phemister术
11、后护理要点 l 出血 1 应用促凝药 A 康舒宁 4种凝血因子 100PE 300PEQD或BID B 法布莱氏 纤维蛋白原1 2g d 2 输注新鲜血浆等 Phemister术后护理要点 吻合口瘘 观察引流液颜色 性质 量 患者有 无疼痛 体温升高 血象升高等表 现 继发感染的观察 腹水可增加吻合口瘘发生的 机率 吻合口瘘后会可出现腹水颜 色混浊 继发腹腔感染 Phemister术后护理要点 l腹水 监测出入量 维持尿量 1800ml d 应用利 尿剂 输注白蛋白等 术后护理要点 l返流性食管炎 常于术后恢复正常饮 食后出现 病人进食较快 一次进食 较多等为此并发症的常见诱因 特征表现 患者
12、进食有梗噎感 脾 切 除 术 l目的 降低门静脉流量 治疗脾亢 l脾切除是一个中小创伤的手术 文 献报道手术死亡率为0 1 血液病 脾切除 2 8 各种原因的脾切 除 包括肝硬化门脉高压脾亢 术后护理要点 一 l 严密观察生命体征的变化 观察切口渗出 情况 防止术后腹腔内出血及切口出血 l 保持引流管通畅 观察引流液颜色 性质 量等 术后护理要点 二 l观察血小板的变化 遵医嘱予监测血常规 一般术后7d血小板达最高峰 注意观察患者 有无头痛 腹痛 肢体肿胀 防止血栓形成 引起栓塞 70 脾切除术后会发生脾静脉等血栓形成 术后护理要点 三 l感染性并发症包括 肺部感染 切口感染 切口裂开 膈下脓肿 l腹水及吻合口漏 l鉴别肠梗阻与门脉血栓形成 术后饮食指导 l术后7天饮水 l术后10天进清流食 l术后14天进流食 l术后一个月进普食 谢 谢
