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1、1 未遂事件的实践 2 安全领导力 未遂事件管理的实践 未遂事件 由于人的不安全行为 物的不安 全状态和管理失效等诱发产生的 有可 能造成事故 但由于自我防护 安全装 置或提前采取措施未造成事故后果的事 件 特征 1 有事件过程和结果 2 无事故后果 举例说明 吊装作业时物体从空中坠落却未 伤害到任何人 也未造成经济损失 为何要管理未遂事件 未遂事件如同冰山在海水下的巨大冰 块 一定数量的未遂事故必然造成伤亡事 故 即海水上面的部分 未遂事故报告分享 2012 07 30的18点左右接到油站电话 说有一笔开票数据 的93号汽油单价变成了7元 顾客发现后情绪很激动 说 我们加油站有猫腻 要投诉和
2、网上曝光 员工再三解释都 没用 顾客气愤地拿着发票离去了 立即到站了解情况后发现该顾客开票抬头是东海银行 18 点左右进站加油 加到342 13元时跳枪后不知什么原因油 枪不出油 顾客要求凑整加到345元 加油员重新启动后 又加了0 41升计2 87元 加完油后进营业厅开票 开票人 员用自动采集的方式开具了二张发票 顾客拿到发票查看 时发现0 41升计2 87元这笔交易单价变成了7 00元 升 而 另一笔49 37升计342 13元的交易单价为6 93元 升 就马上 显得很激动 出现了上诉的一幕 调查以及风险降低措施 在开票机上做了几次试验后 发现小数额加油在开票时 单价都会出现变动 了解了具
3、体情况后联系IT部门 IT部 门回复开票系统小额加油单价是会跳变的 目前有此漏 洞存在 以前其它油站也发生过这种情况 采取的行动是 1 向顾客解释并取得谅解 2 查找原因 3 汇报区域经理 4 联系IT部门建议完善系统 消除漏洞 将开票系统存在 的这种问题要进行分享 以避免其他油站发生类似情况 而引起纠纷 如何提升对未遂事件的安全观察力 1 培训和论坛提升风险意识 2 风险识别测试图 3 日常的安全例会和案例分享 4 各种规范 流程和制度的学习 宣传 5 未遂事件案例汇编 图文并茂 6 内部 外部交流学习 7 在企业内部编发安全刊物 或电子刊物 如HSE视点 施工风险识别图 加油站风险识别图
4、HSE视点 2010年6月 死角与视角死角与视角 由于加油站车辆出入频繁 视野死角的管理是加油站安全工作中需要关注的一个方面 没 有良好的安全意识有许多事故隐患很难发现 并且许多隐患的发现是事故发生后才给我们的提 示和教训 2007年6月5号下午 一辆车牌号为浙B S3578的白色尼桑车 在道路上想通过镇海绿洲加 油站绕道 在左转弯靠墙进入并将通过营业房时 突然与我站员工王某从站内辅助房和营业室 之间的走廊往外走时相交 见右上图中的黄色轨迹 汽车的左前轮胎压上员工的右脚掌 事 故前 双方均没有发现对方 视线上的死角是事故的关键因素 如何有效防止类似事故的发生 整改上采取改房重建困难较大 如果在
5、出口处 设立防撞杆 或摆放雪糕筒 让车辆远离 墙角 这样双方到达相交点时 都有更多的时间去发现对方 让死角转为视角 这是一个比较 理想的处理方案 是事故给我们的教训 距离 速度 时间 醒目标识等是将死角转化为视角的重要因素 我们要充分考虑这些方 面 由于历史的原因 部分油站存在类似隐患 却很难对所有油站进行重建整改 也难于对所 有设备进行重置 将死角转化为视角的整改方案可能会达到尽量降低风险的效果 在我们的隐 患整改上具有借鉴作用 为了发现我们油站的设备 环境 操作 意识上的各种死角 首先要有安全的意识 才能 够发现隐患 采取解决问题的对策 将视野死角转化为视角 并将这种意识渗透在我们的日常
6、工作中 为企业带来更好的安全运作环境和树立良好的企业形象 意识是安全的基础 措施是安全的保障 案例 2009年宁海某加油站前后进出口开通后 油站营业房两侧成为油站前后二条道路车辆绕近道 的通道 员工从营业房到油罐区存在被车辆撞的高风险 建立防撞隔离杆的整改是将死角转化为 视角的措施 见左下图 我们许多加油站的进出口都装有减速带也就是起到这样的作用 责任编辑 HSE 包星震 绍南车头加油站 未遂事件管理的实践 合资公司鼓励的投入指标 2篇 人 年 1 每月对未遂事件进行整理分类 2 挑选2 4篇重点未遂事件报告 部门 月发 给部门经理推动其跟进并设法降低风险 3 评选约50篇优秀未遂事件报告 季
7、度并予 以物资鼓励 中石化BP的安全业绩指标介绍 内容 Contents 2012Status 2012指标 2012Limits 累计XX月 投入 Inputs 安全观察交流报告 SOC Reports400 未遂事故报告 NR reports5000 产出 Outputs 死亡 Fatalities0 离岗工伤事故 DAFWC 可记录 受伤事故 RI6 严重车辆 事故 SVA2 重型车事故 RA HV15 轻型车事故 RA LV10 与业务 无关的事故 治安事故 Security 逃单事故 Drive off 加错油混油事故 Crossover 中等油品泄漏 Medium Oil Spil
8、l1 油品数质量 Fuel Quantity 自 2004年开始 他每学期组织学生们多次进行紧急疏散演习 他 一 意孤行 坚持做这两项工作 拒绝任何非议 震后 他收获的是如 花生命的继续绽放 这是人间最丰厚的回报 三年化缘40万 加固一幢教学楼 叶志平最担心的那栋旧教学楼损坏严重 但没有倒塌 这栋楼 自 他担任校长后 四处找钱 整整修了3个暑假 耗资40万 这栋楼于1983年下半年动工 1985年完工 花了16万元 1700平方米 当时学校没钱 只能盖得起这种造价100元一平方米的楼 楼房 建成后 没人愿意往里搬 墙壁 楼板是空心的 里面不是水泥 而 是水泥纸 竹条等建筑垃圾 墙面糊着层薄水泥
9、 到处是裂缝 水泥 柱做的栏杆高低不平 上下粗细不均匀 4个角全不在一个平面 他 说 这不能怪谁 是贫穷的经济条件造成的 他做了什么 1995年 叶志平任校长后 用3年时间对这栋楼大修 1996年暑假 他首先拆了厕所 厕所在每层的楼梯拐弯 处 像碉堡一样探了出来 就那样吊在半空中 此时 污 水已将钢筋锈断了 上下两层完全剥离 非常危险 叶志平向县教育局要了1 2万元 将厕所拆了 在教学楼 外重建一处 虽然学生们上厕所远了些 非常麻烦和不 方便 但建筑物的安全性能提高许多 他做了什么 1998年暑假 叶志平决定为教学楼做更大的手术 将22 根立柱全部加粗 那柱子不是一层一根 而是从地下基 础层直
10、顶到四层 共22根 柱子从37厘米增粗到50厘米 接下来清理楼板 掏出里面的水泥纸等建筑垃圾 重新浇 灌混凝土 为了省钱 叶志平自有他的 小九九 他与县水泥厂厂长 熟 每次大修都向厂长要水泥 3年共要了500多袋 用 了一部分 大部分卖了 变成现金 支付工人工资了 说 到这里 叶志平为自己的狡黠嘿嘿一笑 叶志平特别推崇一句不知从哪看来的话 就把它挂了出 来 责任高于一切 成就源于付出 震后的桑枣中学 居安思危 在定期地震紧急疏散演习时规定 避开第一波地震波后 教师必须设法打开所有门 前部50 的学生从前门疏散 后部50 的学生从后门疏散 1 2楼的学生先撤离 2楼以上的学生依次推迟几秒钟撤离避
11、免踩踏事故 在其它一些学校内 2300名师生为何能全部逃生 无一伤亡 他有充足的资金解决问题吗 他的解决方案是最完美的吗 他的工作在完成后马上能见到成效吗 他是否一次就解决所有问题 他是否遭人非议 1 他了解当地的地质结构 知道地震的风险 2 他有责任感 明白他的角色和职责 3 他通过不断学习知道了补救的措施并成为这方面的专家 4 他不仅从硬件上想办法 还从管理角度设法降低风险 紧急撤 离的细节 5 他了解当地的财政状况和实际困难 选择了最有可操作性的解决 方案 6 他遇到了许多困难 他人的异议和不解 但没有放弃 7 他有计划地逐年解决问题 而非期盼一劳永逸地解决 8 他设想了许多方法 甚至包括一些不太合乎常理的解决方案 叶校长主要在管理哪个部分 1 亡羊补牢 羊逃跑了再去修补羊圈 还不算晚 比喻出了问题以后想办法 补救 可以防止继续受损失 2 未雨绸缪 天还没有下雨 先把门窗 绑牢 比喻事先做好准备工作 管理工作应当尽量做到未雨绸缪 安全管理的两种模式 谢谢
