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1、偏头头痛的十个误误区 承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 2020 3 181头痛 背景 n几乎每个人都曾经患过头痛 有90 的人会在1年内经历 头痛 n头痛是社区医生遇到的最常见主诉之一 n在神经内科医生接触的患者中 有20 主诉头痛 n美国每年有2800万偏头痛患者 全世界每年有6亿偏头痛 患者 n中国偏头痛年发病率为9 3 慢性每日头痛为1 0 每 年因原发性头痛造成的国家经济损失共人民币6727亿元 GDP 2 24 2020 3 18 2 n头痛 为什么要谈误区 n只重视鉴别头痛是原发性还是继发性 并对继发性头痛对 因治疗 对原发性头痛不做诊断分类 n患者长期承受头痛的折
2、磨或者滥用止痛药物 最终的结果 是患者的头痛进展为药物过度使用性头痛或慢性每日性头 痛 n原发性头痛具有不同的病因 发病机制及治疗原则 诊断 主要根据病史询问 并除外继发因素 n遗漏询问病史及体格检查中的重要线索 未及时做出继发 性头痛的病因诊断 延误治疗 2020 3 18 3 n头痛 偏头痛的十个误区 n偏头痛不是 偏侧头痛 n偏头痛不是 血管 神经性头痛 n偏头痛的部位不只是 头 n偏头痛的表现不只是 痛 n什么因素诱发了我的偏头痛 n为什么医生总是在问 n我不是 鼻窦炎 吗 n 我头痛 我要查CT n偏头痛 不能治 n偏头痛 不要紧 2020 3 18 4 n头痛 偏头痛不是 偏侧头痛
3、 n偏头痛的偏字来源于希腊语的词根 n60 的偏头痛为单侧 40 为双侧 n儿童以双侧居多 n持续性偏侧头痛 PH HC n新型每日持续性头痛 NDPH 2020 3 18 5 n头痛 偏头痛不是 血管 神经性头痛 n三个的神一样概念 n血管性头痛 n神经性头痛 n血管神经性头痛 n随意创造概念 n1988年即被国际淘汰 n却在临床中广泛应用 n导致扩血管药及神经 营养对症药物的不合 理应用 2020 3 18 6 n头痛 三叉神经血管系统 n三叉神经血管复合体 颅内痛觉敏感组织 脑血管 脑膜血管 静脉 窦 血管周围神经纤维 n三叉神经眼支 三叉神经节 n后颅窝 CI C2根 脊神经节 n三叉
4、神经颈复合体 三叉神经脊束核尾端 CI C2后角 n经脑干交叉 丘脑 n机制 n三叉神经节及其纤维受刺激 P物质 CGRP 其他神经肽释放增加 邻近脑血管壁 n血管扩张 搏动性头痛 n血管通透性增加 血浆蛋白渗出 无菌性炎症 刺激痛觉纤维传入中 枢 三叉神经血管系统 Cortical spreading depressing CSD nCortical spreading depressing CSD n扩展性皮层抑制 n偏头痛先兆机制或偏头痛机制之一但不是主要机制 n各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质 枕叶或顶叶 的神经电活动抑制带 此抑制带以2 5mm min的速度向邻 近皮质扩展 并伴
5、随出现扩展性血流量减少 spreading oligemia n两者均不按脑动脉分布扩展 而是按大脑皮质细胞模式进 行 向前扩展一般不超越中央沟 先兆性偏头痛发生的 皮层扩散抑制假说 CSD 偏头痛的部位不只是 头 n头 眉弓以上 n三叉神经眼支和颈2 3神经传导通路 n累及三叉神经眼支支配区 n累及颈2 3神经支配区 n头 面 颈 肩 肩胛下角及斜方肌 2020 3 18 11 n头痛 偏头痛的表现不只是 痛 n先兆表现 n视觉 n语言 n感觉 n运动 n伴随症状 n前庭症状 n畏光 畏声 n恶心 呕吐 n畏嗅 n畏动 n自主神经表现 2020 3 18 12 n头痛 偏头痛的表现不只是 痛
6、 n前庭症状 n可以是先兆 n可以是MV n眩晕 n振动幻觉 n姿势性 n失衡 n非特异性头晕 2020 3 18 13 n头痛 发病机制 migrainus vertigo MV n偏头痛相关性眩晕的机制还不清楚 n有许多研究对偏头痛相关性眩晕患者进行了前庭功能 检查 但检查结果也不尽一致 这些眩晕既有中枢型也 有周围型 n从临床症状来说 眩晕可以出现在偏头痛前 偏头痛 发作过程中或偏头痛发作后 由此推断 不同的偏头 痛相关性眩晕患者产生眩晕的机制可能不同 n与偏头痛机制相同 脑干前庭核 前庭失代偿 三叉 系统兴奋性增高导致前庭系统兴奋性增高 临床特点 migrainus vertigo M
7、V n眩晕 自发性或位置性眩晕 40 70 的患者有位置性眩晕 由运 动的视觉场景 交通 电影院 引发的视觉性眩晕 n持续时间 差异很大 几秒钟 几分钟 几小时或数天 49 的患者 持续时间超过24小时 10 30 的患者持续5 60分钟 和典型的偏 头痛先兆一致 某些患者发作可能持续几天 几个月甚至几年时间 n发作时间 女性患者眩晕多发生在月经期 n眩晕与头痛症状 可先于头痛出现 成为偏头痛先兆的表现 有些患 者甚至从未出现头痛 n伴随症状 闪光 暗点 视野缺损 恐声 畏光等常见 耳鸣 听力 下降不是主要表现 听力下降通常为轻度 不是波动性 n诱发因素 过度的压力 睡眠障碍 焦虑 吸烟 低血
8、糖 雌激素的 波动 某些特定的食物 例如红酒 谷氨酸钠 体力活动可诱发成 人良性复发性眩晕 自我总结 migrainus vertigo MV n发作性头晕 眩晕的患者一定要注意询问既往有无偏头痛 或发作性头痛病史 n妊娠缓解或消失 绝经后减轻 n偏头痛性眩晕 但发作性前庭症状并非仅仅特指眩晕 可 以是振动幻觉或头部不耐受 每次发作症状不一定相同 n非体位变化诱发 但眩晕为位置性 体位变化症状加重 n每次发作持续时间不等 n伴随症状 头痛 畏声及畏光 恶心及呕吐 n如果有视觉先兆 诊断中对头痛性质的要求降低 n诱发因素与偏头痛相同 2001 Neuhauser 偏头痛性眩晕诊断标准 2001
9、Neuhauser 偏头痛性眩晕诊断标准 2013 ICHD III 国际头痛疾患的分类 第三版 The International Classification of Headache Disorders 3rd Edition beta version 2013 ICHD III 国际头痛疾患的分类 第三版 The International Classification of Headache Disorders 3rd Edition beta version 2013 ICHD III 国际头痛疾患的分类 第三版 The International Classification of
10、 Headache Disorders 3rd Edition beta version n1 6 2 Benign paroxysmal vertigo 性发作性眩晕 nA 至少5次符合标准B和C的发作 nB 眩晕发作无预警 起病时达高峰 数分钟到数小时后自 发缓解 发作中无意识丧失 nC 至少以下1项伴随症状或体征 眼震 共济失调 呕吐 脸色苍白 恐惧 nD 发作间期 神经系统检查 听力和前庭功能检查均正常 nE 不归因于其他疾病 需排除后颅窝肿瘤 痫性发作和前庭疾 病 什么因素诱发了我的偏头痛 n偏头痛的发作及发作频率与诱发因素的叠加相关 n偏头痛的预防应注重诱发因素的控制 2020 3
11、 18 22 n头痛 常见诱发因素 2011中国偏头痛诊断治疗指南 偏头痛诱发因素 Cephalalgia 2006 26 1330 4 n压力或压力解除后 周末头痛 n酒精 29 35 红酒或啤酒 n 咖啡因 14 或咖啡因戒断 n 3C食物 Citrus fruits 常见的是柠檬 葡萄柚 柑橘 Cheese 干酪 乳制品 9 18 Chocolate 巧克力 19 22 n亚硝酸盐 例如香肠 腌熏肉 n味精 12 n人工甜味剂 n节食减肥或错过正餐 n冰淇淋 n某些有血管扩张作用的药物 n天气的变化 包括气温 气压和湿 度等 n光线 尤其是强烈 闪烁的灯光 n气味 包括香水 香烟 和特殊
12、而强 烈的食物味道 n声音 尤其是突然且巨大的噪音 n月经前后 n荷尔蒙和避孕药等 n睡太少或睡太多 n突然增加运动的强度 n洗头不吹干头发 病史询问 为什么医生总是在问 n发作性 n持续时间 n部位 n性质 n程度 n活动或上楼梯加重 n畏光 畏声 n恶心 呕吐 n先兆症状 n前庭症状 n发病年龄 n经期加重 n妊娠减轻 绝经后减轻 n诱发因素 n发作频率 n用药史 n合并症 n 鼻窦炎 n美国耳鼻喉科 头颈外科协会 AAOHNS n诊断根据2个主要标准 脓性鼻分泌物 鼻充血 面痛 压迫感 发热 或1个主要标准 2个次要标准 咳嗽 头痛 口臭 耳痛 nICHD II n单独的头痛或面痛对诊断
13、鼻窦炎是不足的 n慢性鼻窦炎并不证明是头痛或面痛的原因 除非复发进入急性期 n鼻窦疾病单独根据神经影像和头痛是不足以诊断的 因为许多没有鼻 窦炎临床迹象的患者有与鼻窦炎一致的放射学改变 n诊断性鼻内镜检查常常发现在一般人群中的黏膜增厚 但也能证明与 急性鼻窦炎一致的脓性物质 鼻窦炎 n双侧 解剖学异常致单侧阻塞 可以为单侧 n钝痛 n压迫样 n清晨加重 夜间仰卧发生鼻窦充血 n持续数日 n不伴有偏头痛相关症状 畏光 畏声 恶心 呕吐及视觉 变化 我头痛 我要查CT n滥用辅助检查 n在这个世界上 只有 一个地方可以一头痛 就查CT 那就是中国 n世界卫生组织驻中国 首席代表 n臆断CT与头痛的
14、关系 n药物的滥用 2020 3 18 29 n头痛 头痛患者的影像学检查指征2020 3 18 30 n头痛 偏头痛患者的影像学检查指征2020 3 18 31 n头痛 CT和MRI 2011中国偏头痛诊断治疗指南 n对1876例连续到神经科就诊的病程超过4周的非急性患者进行CT或 MRI检查 神经系统检查正常者的 有意义 的影像学异常率为0 9 而临床符合偏头痛表现的患者仅为0 4 n系统分析11项研究 发现偏头痛或神经系统检查正常的非急性患者的 有意义 的影像学异常仅占0 2 n我国一项研究回顾性调查338例无神经功能异常 病程超过3月的患者 MRI发现重要异常仅7例 2 1 而在偏头痛
15、及合并紧张型头痛的患 者中未发现重要异常 n一些研究表明 偏头痛患者MRI上出现白质异常信号的风险高 但其 临床意义有待进一步研究 n凡具有典型的偏头痛症状 长期头痛发作基本相似且神经系统体检正 常的患者 不推荐常规进行CT或核磁共振检查 头痛患者的实验室检查指征2020 3 18 33 n头痛 辅助检查 2011中国偏头痛诊断治疗指南 n血液检查 n对50岁后新发头痛 需排 除巨细胞动脉炎 n应进行ESR和CRP等检查 n脑电图 n15 的患者可有局灶性慢 波 0 2 9 的患者可见棘 波活动 n明确的异常脑电活动发生 率不高 与正常人相当 n推荐 脑电图无助于头痛 的日常评估 可用于头痛
16、伴有意识障碍或不典型先 兆疑为痫性发作的情况 头痛患者的腰椎穿刺指征2020 3 18 35 n头痛 辅助检查 2011中国偏头痛诊断治疗指南 n经颅多普勒超声 n推荐 n经颅多普勒超声检查不能 帮助偏头痛的诊断 n腰椎穿刺 n主要用于排除蛛网膜下腔 出血 颅内感染 脑膜癌 病及异常颅压所导致的头 痛 偏头痛 不能治 合理的控制和预防 n急性期 n短效非甾体类 n足量 n预防 n 受体阻断剂 n钙拮抗剂 n抗癫痫药 n三环类抗抑郁药 n5 HT受体拮抗剂 2020 3 18 37 n头痛 药物过度使用性头痛 medication overuse headache MOH n继发性头痛 n呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张性头痛性质的混合性头痛 n头痛发生与药物相关 n药物过量使用期间头痛发生或明显恶化 n头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式 n对预防性治疗措施无效 n药物过度使用 n频繁且规则 如每月或每周有固定天数 n每月规则服用麦角胺 曲坦类 阿片类或上述药物联合使用 10天或 止痛药单用或与麦角胺 曲坦类 阿片类合用 15天 连续3个月以 上 头痛38 MOH 高
