《妇科良性疾病临床诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇科良性疾病临床诊断（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 1 妇科常见疾病的诊断与治疗 解放军总医院超声科 徐 虹 前言 1 子宫肌瘤 2 特殊子宫肌瘤 3 子宫内膜异位症 4 慢性盆腔痛 2 一 子宫肌瘤 Myoma of uterus 概念 良性肿瘤 平滑肌组织及少量纤维结缔组织 病因 不清 雌激素可促进子宫肌瘤增大 孕激素可 促进肌瘤细胞核分裂 生长因子等促进肌瘤生长 分类 宫体 粘膜下 浆膜下 游离性肌瘤 阔韧带肌 瘤 肌壁间 60 70 宫颈 剥除时出血较多 3 子宫肌瘤生长部位示意图 4 粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤 子宫肌瘤的超声改变 5 粘膜下肌瘤脱入宫颈 6 浆膜下肌瘤浆膜下肌
2、瘤 子宫肌瘤的超声改变 阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤 7 病理 大体 肌瘤为实质性球形结节 质较硬 周围有假包膜 手术时易剥出 切面呈灰白色 漩涡状结构 镜下 肌瘤主要有梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组 织构成 肌细胞排列呈漩涡状 8 肌瘤变性 1 玻璃样变 2 囊性变 3 红色样变 4 肉瘤样变 5 其他 9 囊性变 10 钙化 11 肌瘤变性 12 子宫肌瘤临床表现 症状 月经改变 腹部包块 白带增多 腹痛 腰酸 下腹坠胀 压迫症状 不孕 继发贫血 体征 子宫增大 凸凹不平 质硬 活动 粘膜下肌瘤可均匀性增大 或脱至阴道内 13 子宫肌瘤的诊断 症状 体征 辅助检查 B超 宫腔镜 子宫输卵管造影
3、 腹腔镜 病理 14 子宫肌瘤的治疗 原则 据患者年龄 生育要求 症状及肌瘤 部位 大小 数目全面考虑 1 随访观察 3 6月 超声检查 2 药物治疗 雄激素 GnRH a 达菲林3 6月 抗孕激素药物 米非司酮3月 3 手术治疗 子宫切除术 肌瘤剔除术 阴式 腹腔镜 经腹 4 HIFU 年轻未婚 5 妊娠合并子宫肌瘤 15 16 二 子宫富于细胞型平滑肌瘤 子宫富于细胞型平滑肌瘤近年来发病率上升 其特点与普 通平滑肌瘤有区别也有相同点 症状及体征 1 育龄妇女 约在33 42岁间 平均35岁 较正常平滑肌 瘤小10岁 2 下腹包块与月经过多 部分患者以压迫症状为首发 3 生长迅速 1 2年内
4、由3 4cm长至13 14cm 4 相对较大 可大至孕4 5个月 质地偏软 5 B超检查 CDFI显示血流信号丰富 17 子宫富于细胞型平滑肌瘤 治疗 手术治疗为主 肿瘤大 组织脆 操作困难 作好输 血准备 对有生育要求者 剔除术为主 复发者多为富于细胞型 少有恶变 病理特点 肿瘤细胞数量增加密集 形状一致 无异型性 核分 裂相不增多 一般1 4个 10HPF 18 子宫富于细胞型平滑肌瘤 鉴别诊断 1 不典型平滑肌瘤 atypical leiomyoma 平滑肌 细胞具有中 重度核异型性 核分裂相达20个 10HPF 2 核分裂活跃平滑肌瘤 mitotically active leiomy
5、oma 平滑肌瘤中核分裂相达15个 10HPF之多 异型性不明显 无凝固性坏死 肿 瘤边缘无浸润 注意有无妊娠及口服避孕药 19 子宫富于细胞型平滑肌瘤 鉴别诊断 3 弥漫性腹膜平滑肌瘤病 leiomyomatosis peritonealis disseminate LPD 在腹膜表面多个 结节 酷似恶性肿瘤转移结节 多发生在盆腔腹膜 及大网膜 一般 2cm 大者10cm 镜下 肿瘤分化良好 存在一些纤维母细胞 病因 腹膜下纤维组织化生成平滑肌 也有认为与 类固醇激素增加有关 妊娠及用避孕药者可见 良 性经过 20 三 子宫内膜异位症 概念 具有活力的子宫内膜出现于子宫体以外的部分 良 性病
6、变恶性行为 形成粘连 病因学 种植 血行淋巴播散 医源性播散 体腔上皮化 生 免疫发病学说 免疫杀伤功能减退 临床表现 继发性痛经 进行性加重 不孕等 发病率 3 10 异位部位 子宫肌层 卵巢 腹壁切口 输尿管等 21 子宫内膜异位症 传统观点 OEM PEM DIM 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被 覆粘膜以外其他部位 现代观点 异位内膜反复出血并引起症状 原因 异位的 子宫内膜存在 自我消融 现象 为雌激素依赖的 月经副现象 新的定义应当是当异位内膜种植 侵袭到 异地 发生周期性出血 出现症状 引起 病变方可称之EMS 22 腹 膜 异位病灶3cm 表 浅124 深 层层246
7、卵 巢 右表浅124 深层层41620 左表浅124 深层层41620 子宫宫直肠窝肠窝 封闭闭部分完全 440 粘 连连2 3包裹 卵 巢 右轻轻124 重4816 左轻轻124 重4816 输输 卵 管 右轻轻124 重 4 8 16 左轻轻124 重 4 8 16 AFSAFS表表 格格 I I期期 1 1 5 5分分 II II期期 6 6 1515分分 IIIIII期期 1616 4040 分分 IVIV期期 40 40 分分 23 子宫内膜异位症诊断 超声检查 敏感性97 特异性96 囊壁厚 与周围粘连 CA125 月经期可能高于非月经期 复发时增高 腹腔镜检查 24 子宫内膜异位
8、部位 25 子宫内膜异位症超声改变 巧克力囊肿子宫腺肌症 26 A 卵巢子宫内膜异位症 症状 继发不孕 痛经 27 左卵巢巨大包快12cm 10cm 可见 左输卵管近段 子宫与包块膜状粘连 28 包块与子宫后壁亦粘连 直肠窝未能暴露 29 镜下见右卵巢瘤 包膜厚 无粘连 30 术后缝好的右卵巢 冲洗盆腔 31 子宫内膜异位症治疗 治疗原则 应依据年龄 症状 部位及生育要求 考虑 缓解痛经 改善生育功能 巧囊 1 超声引导下穿刺治疗 2 药物 口服避孕药假孕疗法 孕激素 IUD 孕激素受 体调节剂 米非 孕三烯酮 达那唑 GnRH a药物性 卵巢切除 3 手术 经腹 腹腔镜 经阴道 复发性内异症
9、 穿刺治疗 腺肌症 子宫HIFU 药物 32 子宫内膜异位症复发 治疗 复发的定义 手术及药物治疗6个月之后 症状重新出 现 出现附件包块 血清CA125升高 三项之中2项以 上者称为EM复发 总复发率 2 9 保留卵巢功能手术 4 4 保留生 育功能手术 8 3 提示 45岁以上EM者采用保守或根治性手术复发率均 低 33 B 子宫肌腺症 子宫肌腺症 adenomyosis 是指 子宫内膜侵入子宫肌 层的良性病变 在入 侵的子宫内膜腺体及 间质周围可见增生的 肌纤维 近年该病的 诊治出现多样化 34 子宫肌腺症 临床特点 月经过多 子宫增大或合并息肉 使内膜表面 积增大 子宫肌层进行性肥大失
10、去收缩力 无 法控制充盈血管 导致子宫出血过多 卵巢分 泌功能失调 雌激素水平持续升高 经期延长 卵巢功能失调 雌激素上升 呈增 生状态 形位态及定 位于前后壁者40 前壁者6 后壁者54 35 子宫肌腺症 手术方式 分类 分保留子宫和子宫切除术 途径 腹腔镜 开腹和阴式三种 选择保留子宫患者近年上升 原因在于保留生育机能 治疗方法增多 腹腔镜技术广泛开展 个人意愿增 强等 方法 病灶切除术 LUNA UAB TCRE 放置宫内 节育器 B超指引下射频治疗 36 子宫肌腺症 LUNA 完全横断子宫骶韧带 切断子宫神经 疼痛 重者采用 曼月乐 如有避孕要求 痛经 放置宫内环 UAB 子宫体积大
11、盆腔粘连轻 疼痛者 可缩小 子宫体积 减少月经量 对合并子宫肌瘤者有显效 TCRE 合并内膜息肉 月经量达多者 热损伤深度 达5mm 有助于破坏浸及肌层的异位子宫内膜组织 既可改善症状 又可满足保留子宫要求 保留子宫的手术依据 患者主要症状 手术者技能 仪器设备 37 曼月乐治疗子宫腺肌瘤疗效观察 结果 放置后VAS及VRS评分均有显著下降 放置后3个月 经量明显减少 12个月 20 闭经 11 月经稀发 点滴出血32 不规则出血27 放置后 子宫大小变化 雌二醇水平变化无差异 放置后副反应 12个月时 体重增加 2kg占46 轻 微下腹痛18 痤疮11 乳房及全身胀感11 38 曼月乐治疗子
12、宫腺肌瘤疗效观察 治疗机制 局部高浓度左炔诺孕酮 对子宫内膜腺体和间质直接作用 使内膜萎缩 对子宫内膜雌 孕激素受体表达调节 使循环中雌激素反应下降 抑制内膜增生 减少内膜出血 控制痛经 使内源性前列素I2 PG I2 和血栓素A2产生减少 进而使痛经 得以缓解 使内膜血管发生退行性变化 影响内膜血管内皮生长因子表达 局部释放直接作用使腺肌症病灶萎缩及活性减弱 而减轻疼痛 明显缩小内异病灶 特别是深部作用 减轻性交痛 39 曼月乐治疗子宫腺肌瘤疗效观察 副反应及内分泌影响 阴道不规则出血 1 单纯孕激素所致突破性出血相差 2 子宫肥大细胞数量增加 基底膜特异性水解 MMPs 导致 3 减少血管
13、平滑肌中肌动蛋白 影响 血管收缩 4 血管外膜受损 增加脆性而出血 5宫 腔炎性变化 释放纤溶激活酶 纤溶活性增加 下腹痛 子宫受异物刺激引起收缩 局部炎性反应 体重增加 痤疮 乳胀 全身胀 40 三 慢性盆腔痛 chronic pelvic pain CPP 定义 指盆腔疼痛持续时间超过急性病程 或外伤愈合一个月以上 由于某种慢 性病造成持续疼痛或反复发作六个月 41 腹壁瘢痕子宫内膜异位 42 盆腔痛的病因 妇妇科 盆腔感染性疾病 EM 腹膜粘连连 另外 妊娠合并症 宫宫外孕 残留卵巢综综合征 胃肠肠道 肠肠激惹综综合征 肠肠扭转转 局部回肠肠炎 另外 慢性阑阑尾炎 泌尿道 尿道综综合征
14、膀胱炎 盆腔肾肾 肾结肾结 石 肌肉 神经经 神经经性不适 肌腱痛 触点 腰骶部神经经痛综综合征 心理状态态 身心及伤伤害 沮丧丧 紧张紧张 儿童期伤伤害 强奸 人格伤伤害 43 慢性盆腔痛诊治程序 病史 疼痛 焦虑 压抑医疗评分 性功能和生活质量评估 时间及周期 检查 临床检查 窥器及阴道检查 盆腔各部位检查 检测 生殖道感染筛查 尿路 宫颈及内膜 阴道拭子 尿液及分泌物培养及相应检测 妊娠试验 B 超筛查 子宫内膜活组织检查 在生殖道感染阴性筛查者 腔镜检查 44 慢性盆腔痛诊治程序 治疗 各项检查项检查 阴性者 进进行相应应的心理评评估 适当的性心理 焦虑虑及沮丧丧的治疗疗 子宫宫内膜异
15、位症 连续连续 联联合口服避孕药药 持续续孕激素治疗疗 丹那唑唑 孕三烯酮烯酮 LHRH类类似物 反加or反减HRT 腹腔镜镜手术烧术烧 灼或切除 针对针对 疼痛部位给给予止痛药药物 另外试验试验 性干预预 针针灸 催眠 生物 反馈训练馈训练 电电子 腔镜镜下子宫宫神 经经 阻滞及骶前Lig切除LUNA 良性卵巢囊肿肿 腹腔镜镜卵巢剔除术术 卵巢切除术术 对对老年和有家族史者为彻为彻 底治疗疗 可行腹腔镜镜 辅辅助盆腔手术术 盆腔手术术清扫扫 HRT 仅仅仅仅 是最后的办办法 应应激性肠综肠综 合征 改变饮变饮 食成分 盆腔感染疾病 抗生素 卫卫生指导导 接触者追查查 腹腔 镜镜下粘连连分离或
16、附件及盆腔清 扫扫 早孕及异位妊娠妇妇科转诊转诊 盆腔充血综综合征 高剂剂量醋酸甲孕酮酮 泌尿系或生殖系统统行外科手术归术归 属相应应 专专科 45 常见妇科原因分类 子宫内膜异位症 盆腔炎症 手术后表现 粘连 淋巴囊肿 盆腔淤血综合征 46 A 盆腔炎症 症状 腹痛伴有或不伴有体温升高 输卵管积脓 脓液吸收后也可形成积液 双侧多见 输卵管积液 浆液性渗出 盆腔结核 包裹性积液多见 治疗 急性期介入注药效果较好 缓解期抽吸囊液 无水酒精固化囊壁 47 输卵管积液超声所见 输卵管积水 输卵管积脓 48 B 术后慢性盆腔疼痛 常见原因 粘连包裹性积液 盆腔淋巴囊肿 治疗原则 一般采取超声引导下介入治疗抽出囊液 淋巴囊肿可持续置管引流 49 术后改变超声所见 包裹性积液 淋巴囊肿50 51
