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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 l 抗菌药物规范化使用 l抗菌药物应用基础知识 l抗菌药物使用分级管理制度 l围手术期预防性使用抗菌药物 第 一 部 分 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物常见类型 l 青霉素类 l 头孢菌素类 l 其它 内酰胺类 l 氨基糖苷类 l 大环内酯类 l 喹诺酮类 l 林可霉素和克林霉素 l 多肽类 l 其它抗菌药物 按药效分类 l第一类 繁殖期杀菌剂 如青霉素 头孢 菌素 l第二类 静止期杀菌剂 如氨基糖苷类 多粘菌素 l第三类 速效抑菌剂 如大环内酯类 四 环素 氯霉素 l第四类 慢效抑菌剂 如磺胺类 药物联用 l1 2 协同 增强 l
2、1 3 拮抗 l2 3 协同 l1 4 协同 内酰胺类抗生素种类 l青霉素类 l头孢菌素类 l其他 内酰胺类 R CO NH S COOH N O R R CO NH S CH2 CH3 COOHN O 青霉素 头孢菌素 内酰胺类作用机制 通过干扰细菌细胞壁的合成而产 生抗菌作用 细菌的细胞膜上具有青 霉素结合蛋白 PBPs 与 内酰 胺类具高度亲和力 二者紧密结合后 则干扰细菌细胞壁合成代谢 使细菌 形态变化而溶解死亡 青霉素类 1 不耐酶 青霉素G 苄星青 青霉素V 2 耐酶 苯唑西林 甲氧 奈夫 氯唑 双氯 3 广谱 不抗绿脓 氨苄西林 阿莫西林 4 广谱 抗绿脓 羧基类 替卡西林 羧苄
3、 磺苄 脲基类 哌拉西林 阿洛 美洛 呋苄 阿帕 青霉素及苄星青霉素的特点 l繁殖期杀菌剂 l水溶性好 组织分布广 l毒性低 l价廉 l窄谱 G 球菌 嗜血杆菌 致病螺旋体 l不耐酸 不耐 内酰胺酶 葡萄球菌普遍耐药 l时间依赖型抗生素 应分时给药 l婴幼儿不建议肌肉注射 不鞘内给药 耐酶青霉素的特点 l耐青霉素酶 耐酸 l窄谱 l限用于产青霉素酶的金葡菌感染 l难透过血脑屏障 广谱青霉素 氨苄青霉素类 包括氨苄 羟氨苄 l广谱 不耐酶 对铜绿假单胞菌无效 l适用于新生儿 l羟氨苄作用强于氨苄 适用于 三慢 幽门 螺杆菌 l联合舒巴坦 克拉维酸使用 广谱青霉素 抗假单胞菌青霉素 羧苄 哌拉 呋
4、苄 替卡 美洛 阿洛 l广谱 不耐酶 对铜绿假单胞菌有效 l抗菌活性 哌拉 呋苄 替卡 羧苄 l哌拉与氨基糖苷类合用对铜绿和某些肠杆菌科 细菌有协同作用 青霉素类药物的共同特点 l繁殖期杀菌剂 一般不与抑菌剂联用 l对人类的毒副作用小 l杀菌作用与组织中药物浓度相关 l较易引起变态反应 必须皮试 l过敏性休克一旦发生必须就地抢救 l易被 内酰胺酶所水解 灭活 l高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反应 青霉素类的抗菌谱与抗菌活性 头孢菌素特点 l具有青霉素类优良属性 繁殖期杀菌剂 水溶性好 组织分布广 毒性低 l广谱 覆盖常见致病菌 l耐酶 耐酸 l副反应少 头孢菌素类 1 第一代头孢菌素 噻吩
5、噻啶 氨苄 唑啉 拉定 硫脒 2 第二代头孢菌素 克洛 呋辛 丙烯 孟多 替安 3 第三代头孢菌素 a 抗绿脓 哌酮 他啶 b 注射用 噻肟 唑肟 甲肟 地嗪 曲松 c 口服用 克肟 他美脂 特仑酯 地尼 4 第四代头孢菌素 吡肟 匹罗 噻利 头孢菌素的分代及抗菌活性 第一代头孢菌素 l对青霉素酶稳定 但仍为许多革兰阴性菌 产生的 内酰胺酶所水解 l主要用于产青霉素酶金葡菌菌 其它敏感 革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌 大肠 肺克 奇变等 l具有不同程度的肾毒性 l对血脑屏障穿透性差 头孢噻吩 头孢唑啉 头孢拉定 头孢氨苄 一代头孢菌素的特点比较 第二代头孢菌素 l对革兰阳性球菌活性 葡萄球菌
6、较一代差 l对流感杆菌和淋球菌所产的 内酰胺酶稳定 l对肠球菌和李斯特菌耐药 l对革兰阴性杆菌敏感谱扩大 敏感 大肠杆菌 肺炎杆菌 奇变杆菌 普鲁菲登菌 部分敏感 普变杆菌 肠杆菌属 沙门菌 枸橼酸菌 耐药 沙雷菌 大多 绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药 头孢克洛 头孢呋辛 头孢丙烯 头孢孟多 头孢替安 G 一代 二代 三代 G 一代 二代 三代 l肾毒性低 l头孢呋辛 耐青霉素酶和头孢菌素酶 l头孢孟多 易引起出血 第三代头孢菌素 l对金葡菌较第一代差 MRSA和肠球菌耐药 溶链 肺 炎球菌 流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感 l对肠杆菌科细菌抗菌活性加强 部分对绿脓杆菌有作用 但不动杆菌常耐药 枸橼酸
7、杆菌 肠杆菌属和沙雷菌 属的某些菌株常耐药 l组织分布好 脑脊液浓度高 部分品种胆汁浓度高 半 减期相对延长 a 抗绿脓 头孢哌酮 头孢他啶 b 注射用 头孢噻肟 头孢曲松 唑肟 甲肟 地嗪 c 口服用 头孢克肟 头孢他美脂 头孢地尼 l对广谱 内酰胺酶稳定 对超广谱酶 ESBLs 不稳定 l无肾毒性 l可渗入炎症CSF中 第三代头孢菌素比较 第四代头孢菌素 l与 内酰胺酶的亲和力更低 尤以Ampc酶 l对某些染色体介导 内酰胺酶较第三代稳定 l对细菌细胞膜的穿透性更强 l对金葡菌 链球菌 流感杆菌和革兰阴性菌的作用 较头孢他啶强 l对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他定相当 l对厌氧菌无作用 不干
8、扰菌群 头孢吡肟 马斯平 头孢菌素类注意事项 l各类头孢菌素的口服制剂用于轻症感染 l口服品种均不适用于铜绿假单胞菌感染 l各代头孢菌素均不宜用于肠球菌感染及 MRSA感染 l禁用于头孢菌素过敏者 避免用于有青霉 素过敏性休克史者 其他 内酰胺类抗菌药物 1 单环类 单胺菌素类 氨曲南 卡芦莫南 2 头霉素 头孢西丁 头孢美唑 头孢替安 头孢米诺 3 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 厄他培南 4 与 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 舒巴坦 青霉烷砜 氨苄西林 头孢哌酮 克拉维酸 棒酸 阿莫西林 替卡西林 他唑巴坦 哌拉西林 5 氧头孢烯类 氨曲南特点 l窄谱 对G 杆菌有强大活性 lG 球
9、菌 l对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好 l对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿 l对阳性球菌和厌氧菌无效 l对多种 内酰胺酶稳定 l不需皮试 可用于过敏体质 头霉素 l常见品种 头孢西丁 头孢美唑 头孢替坦 l二代头孢特点 抗厌氧菌 l头孢米诺 相当于三代头孢 l耐受ESBL 碳青霉烯类 亚胺培南 imipenem l亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广 抗 菌活性甚强 对G 菌 G 菌 需氧菌和厌氧菌皆 有良好抗菌活性 l嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱假单胞对本品耐药 l临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西 司他丁 cilastatin 无抗菌作用 泰能 合用 可阻断本品在肾脏的代谢 增加尿道原形药物浓
10、 度 并消除其单用可能产生的肾毒性 碳青霉烯类 美罗培南 meropenem l罗培南对人类肾去氢肽酶稳定 不需与西司他丁合用 l对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南 对肠杆菌 科细菌 绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南 更强 l分支杆菌对其敏感 对厌氧菌活性与亚胺配南相仿 l对 内酰胺酶很稳定 近年来金属酶产生株明显增加 内酰胺类 酶抑制剂 l氨苄西林 舒巴坦优立新 l阿莫西林 克拉维酸安美汀 l替卡西林 克拉维酸特美汀 l头孢哌酮 舒巴坦舒普深 l哌拉西林 他唑巴坦特治新 氨基糖苷类特点 l作用于核糖体 抑制蛋白质合成 静止期杀菌剂 杀菌完全 l浓度依赖 对金葡 肺克 绿脓的PAE达4
11、 8h l水溶性好 性质稳定 碱性环境中抗菌活性较强 l耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变 耐钝化 酶品种耐药率低 l口服不吸收 蛋白结合率低 血中半减期为2 3h l入内耳淋巴液半减期11 12h 耳 肾毒性 l价格便宜 氨基糖苷类 l链霉素属的培养液获得者 如链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素等 l由小单胞菌菌属的滤液中获得者 如庆大霉素 西索米星 l半合成氨基糖苷类 如阿米卡星 奈替米星 氨基糖苷类抗菌谱 l对革兰阴性杆菌包括沙雷菌 克雷伯杆菌 产气 杆菌 绿脓杆菌等有强大抗菌活性 l革兰阳性球菌 对金葡菌或表葡菌具抗菌作用 对各组链球菌作用较弱 肠球菌属 G 球菌及 厌氧菌
12、多耐药 l部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用 l庆大霉素 由C1 C1a C2三种组份组成 对各种革兰阳性和 阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用 对溶血性链球菌 草 绿色链球菌 肺炎球菌作用差 肠球菌对本品大多耐药 对 肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用 l妥布霉素 抗菌活性与庆大霉素相仿 对多数革兰阴性杆菌 及绿脓杆菌有良好作用 对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强 对肺炎杆菌 肠杆菌属 变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大 霉素强 但对沙雷菌和沙门菌作用稍差 l阿米卡星 抗菌作用与庆大霉素相仿 对许多革兰阴性杆菌 和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定 对绿脓杆菌和沙雷菌的耐 药率低于8 大肠杆菌 肠杆菌属 克
13、雷伯杆菌 柠檬酸杆 菌的耐药率比庆大霉素低 l奈替米星 西索米星的半合成衍生物 抗菌作用与庆大霉素 基本相似 对肠杆菌科细菌如大肠杆菌 肺炎杆菌等具有良 好的抗菌作用 对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类 l依替米星 庆大霉素C1a的半合成衍生物 其结构与奈替米 星极其相似 在C4与C5为1单键 化学稳定性更好 l异帕米星 卡那霉素B的半合成衍生物 抗菌谱与阿米卡星 相似 为一广谱抗生素 对酶的稳定性比阿米卡星更好 动 物实验其耳肾毒性较阿米卡星低 l西索米星 与庆大霉素相似 对绿脓杆菌的作用稍强于庆大 霉素而逊于 妥布霉素 氨基糖苷类 不良反应 l前庭及 或耳蜗神经损害 多见于新霉素 链霉素
14、卡 那霉素 巴龙霉素 阿米卡星等用药后 妥布霉素 较少见 l肾毒性主要损害近曲小管上皮细胞 一般不影响 肾小球 表现为蛋白尿 管型尿 红细胞及氮质血 症 尿量常不减少 其损害程度与剂量大小和疗程 长短成正比 大多为可逆性 停药后数日逐渐恢复 l神经肌肉阻滞作用可引起心肌抑制 周围血管性 血压下降和呼吸衰竭等 大小为新霉素 链霉素 卡 那霉素 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 大环内酯类特点 l不同品种之间有部分交叉耐药性 l碱性环境中抗菌活性强 pH2周 吸入性肺炎 肺脓肿 真菌数周 数月 第 二 部 分 抗菌药物临床应用分级管理办法 抗菌药物临床应用 分级管理办法 抗菌药物分级原则 l根据各种抗
15、菌药物的作用特点 疗效和安 全性 以及药品价格等因素 将抗菌药物 分为三类 非限制使用 限制使用 特殊使用 抗菌药物分级原则 l非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对 较低的抗菌药物 l限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较 这类药物在疗效 安全性 对细菌耐药 性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非限制药物使用 抗菌药物分级原则 l特殊使用 不良反应明显 不宜随意使用或临床需要 倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后 果的抗菌药物 新上市的抗菌药物 其疗效或 安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不 优于现用药物者 药品价格昂贵 临床分级使用原则 l一
16、般对轻度与局部感染患者应首选非限制 使用抗菌药物进行治疗 l对严重感染 免疫功能低下合并感染或已 明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的 患者 可使用限制使用抗菌药物治疗 l特殊使用抗菌药物的选用应从严控制 第 三 部 分 围手术期抗菌药物 的预防性应用 需了解的问题 n 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 n 哪些情况需要抗菌药物预防 n 怎样选择抗菌药物 n 什么时候开始用药 n 抗菌药物要用多长时间 围手术期预防用抗菌药物目的 l预防手术后切口感染 l预防清洁 污染或污染手术后手术部位感染 l预防术后可能发生的全身性感染 围手术期预防用药基本原则 l根据手术野有否污染或污染可能 决定是 否预防用抗菌药物 并非所有手术都需要 用抗菌药物 清洁切口如头颈部手术 一般 体表手术 都不必使用抗菌药物 手术切口分类 类 别 标 准 类 清洁 切口 手术未进入炎症区 未进入呼吸 消 化及泌尿生殖道 以及闭合性创伤手 术符合上述条件者 类 清洁 污染 手术进入呼吸 消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染 例如无感染且顺利完成 的胆道 胃肠道 阴道 口咽部手术 手术切口分类 类 别 标 准 类 污染
