《晶状体与原发性闭角型青光眼》由会员分享，可在线阅读，更多相关《晶状体与原发性闭角型青光眼（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1晶状体与原发性闭角型青光眼【摘要 】 原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)是我国主要的致盲眼病之一，其中部分患者亦同时患有白内障。不少学者观察到有患者在白内障手术后部分或完全阻止了青光眼的发展，现综述如下。 【关键词】 原发性闭角型青光眼0 引言近年来，随着超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy, UBM）广泛应用于原发性闭角型青光眼 (primary angle-closure glaucoma, PACG)的病因和发病机制的研究，对 PACG 发生的解剖学基础和病理生理学机制的研究更加深入。同时，随着小切
2、口超声乳化白内障摘除术手术设备的不断改进和手术技术的日益成熟，以及人工晶状体的不断改良，尤其是折叠式人工晶状体的出现，将这项白内障治疗的新技术引入主要由晶状体因素导致的 PACG 的治疗，已初见成效。现就晶状体与原发性闭角型青光眼的相互关系作一简要综述。21 原发性闭角型青光眼的眼部解剖学特点早在 1970 年，Lowe1就提出了 PACG 具有角膜直径较小、曲率较小，前房较浅、容积较小，晶状体较厚、晶状体相对位置靠前，眼轴较短，晶状体厚度/眼轴长度（lens thickness/axial length，LT/AL）系数较大等眼部解剖结构异常。其中与房角关闭最密切的解剖因素是浅前房，而前房的
3、深度取决于晶状体前表面的位置，它由晶状体厚度和晶状体相对位置决定。PACG 晶状体较正常眼厚 0.41mm，晶状体相对位置靠前 0.10.4mm2，LT/AL系数大 0.53。其中急性闭角型青光眼 (acute angle-closure glaucoma, AACG)和慢性闭角型青光眼(chronic angle-closure glaucoma, CACG)在晶状体厚度及眼轴长度相同时，前房深度AACG 比 CACG 更浅，其原因是 AACG 晶状体相对位置较 CACG更靠前4。而且，和正常眼一样，随着年龄的增加，PACG 晶状体厚度不断增加约 0.751.1mm，晶状体位置不断前移约0.
4、40.6mm 5。这可能是老年人 PACG 发生率高的原因之一。2 晶状体与原发性闭角型青光眼房角关闭的关系目前认为，PACG 房角关闭的机制主要有 3 种类型：单纯性瞳孔阻滞型、单纯性非瞳孔阻滞型、多种机制共存型6。晶状体因素在3单纯性瞳孔阻滞型和多种机制共存型中与房角关闭密切相关。2.1 单纯性瞳孔阻滞型 UBM 的分辨率通常是 25m，Silver 等7认为 UBM 无法检测并显示虹膜和晶状体之间的距离，至少说明虹膜和晶状体之间的距离小于 25m。也有学者认为虹膜实际上是靠在晶状体上8。Tiedeman 等9在对虹膜形态的研究中指出，晶状体相对于虹膜根部越靠前，虹膜膨隆越明显，房角越窄，
5、甚至越容易关闭。此外， Mapstone，Kondo 计算公式 PBF=（D+E ）cos+Scos，PBF 为瞳孔阻滞力，D 为瞳孔开大肌肌力，E 为虹膜张力，S 为瞳孔括约肌肌力， 角为（D+E ）向量所指的方向和瞳孔缘到晶状体前曲率半径中心连成的夹角， 角为向量 S 所指的方向与上述连线的夹角。由此可见，晶状体位置越靠前，瞳孔阻滞力越大。其他类似的计算瞳孔阻滞力公式：瞳孔阻滞力=0.1498+ 0.0215晶状体相对位置-0.047 瞳孔直径 + 0.071前房深度，也同样表明瞳孔阻滞力的大小和晶状体相对位置呈正相关，它对瞳孔阻滞力影响最大，这在 AACG 尤为明显10。当瞳孔阻滞力增加
6、到超过后房房水压力时，将阻止房水由后房进入前房，使原本膨隆的虹膜更加膨隆，房角更窄甚至关闭。2.2 多种机制共存型 此型患者的房角关闭主要表现为爬行性粘连关闭。由于晶状体前移，瞳孔阻滞力加大；或由于瞳孔散大，虹膜堆积在前房周边部；或由于睫状体前移，推压虹膜至房角。以上任4何改变均将导致虹膜根部附着点最靠前的象限发生房角关闭。如果这些改变逐渐发展，房角关闭就呈现慢性进行性过程，表现为从房角隐窝开始爬行向前粘连至巩膜突，然后爬行到小梁网致房角粘连关闭，且范围逐步扩大。3 晶状体摘除术治疗原发性闭角型青光眼的临床效果目前，治疗 PACG 的手术方式有激光虹膜成形术，虹膜周边切除术，小梁切开术，小梁切
7、除术，以及房角分离术，根据患者其青光眼发病的不同机制及程度选择适当的手术方式。因而，采用晶状体超声乳化摘除（phacoemulsification, Phaco）联合人工晶状体（intraocular lens,IOL）植入术治疗与晶状体密切相关的原发性闭角型青光眼也被广泛应用11-13。3.1 手术前后眼前段结构的比较 Frederio 等14采用 UBM 观察施行 Phaco 联合折叠式 IOL 植入术前后 PACG 眼前段组织结构的改变，发现术后睫状体、悬韧带、虹膜本身厚度无明显改变，但术后前房深度（anterior chamber depth, ACD）增加了 30%，平均增加了 85
8、0m。并通过测量巩膜突 250m 前处房角开放距离（angle opening distance 250m from the sleral spur,AOD 250） 、巩膜突前 500m 处房角开放距离（angle opening distance 500m from the sleral spur,AOD 500）和小梁虹膜5夹角（trabecular-iris angle,TIA）来了解房角宽度（anterior chamber angle width,ACAW）的改变。结果表明，术后AOD250 平均增加 100m，AOD500 平均增加 150m，TIA 增加 10?觷，说明术后 A
9、CAW 明显增加。且 UBM 显示产生这些变化的原因是由于术后虹膜发生了后退；术前虹膜靠在晶状体上，虹膜被晶状体推挤向前，而在 Phaco 联合折叠式 IOL 植入术后，由于人工晶状体较自身晶状体薄，仅为其 1/2 厚度，虹膜后退且游离于人工晶状体前，虹膜晶状体接触距离为零。这些结论与 Kurimoto 等15提出的一致。 Kurimoto 等还提出术前前房越浅，术后 ACD 变化越明显；术前房角越窄，术后 ACAW 变化越明显。这是因为前房越浅，房角越窄，晶状体对虹膜的推挤越厉害，所以通过 Phaco 联合 IOL 植入术后虹膜后退越明显，ACD、ACAW 变化越明显。此外浅前房通常同时伴有
10、相对性瞳孔阻滞导致房角更窄，而 Phaco 联合IOL 植入术解除了瞳孔阻滞，使房角进一步增宽。 Hayashi 等16对比分析了 Phaco 联合 IOL 植入术在 ACG、OAG 和单纯白内障对照组引起的 ACD、ACAW 改变。术前 ACG 组 ACD 比 OAG 组、对照组小 1.0mm，术后 3 组 ACD 均明显增加，但 ACG 组加深2.0mm，OAG 组和对照组仅加深 1.3mm，因而术后尽管 ACG 组ACD 仍小于 OAG 组和对照组，但其相差减少至 0.3mm，而且术后 1a 时，加深的 ACD 无明显改变。术前 ACG 组 ACAW 比 OAG组和对照组小 10?觷，术
11、后 3 组的 ACAW 均明显增宽，但 ACG 组增宽了 18?觷，OAG 和对照组增宽了 10?觷，因而术后尽管 ACG6组 ACAW 仍小于 OAG 和对照组，但相差减少至 2?觷，而且术后1a 时 ACAW 无明显改变。而在 OAG 组和对照组之间 ACD 和ACAW 的改变无明显区别。因此说明 Phaco 联合 IOL 植入术能加深前房，增宽房角，去除 PACG 眼部解剖结构异常中的晶状体因素，减少房水流出阻力，恢复房水循环正常通道，因而能使 PACG 的眼压降至正常。3.2 手术效果 如前所述，Phaco 联合折叠式 IOL 植入术解除了PACG 的虹膜膨隆和瞳孔阻滞，恢复房水循环正
12、常通道，因而能有效地控制眼压。葛坚等17采用 Phaco 联合折叠式 IOL 植入术治疗ACG，术后眼压平均为 12mmHg（1mmHg=0.133kPa） ，比术前用药后眼压 25mmHg 明显降低，且术后最佳矫正视力均有不同程度提高。Hayashi 等18采用 Phaco 联合折叠式 IOL 植入术成功治疗 CACG，术后眼压降低，减少了控制眼压所需要的药量。张铭志等19用 Phaco 联合折叠式 IOL 植入术治疗 18 例 AACG，术前平均眼压为 48.3mmHg,药物治疗后下降至 23.3mmHg，为防止房角粘连和晶状体导致的房角进一步关闭，尽早施行了 Phaco 联合折叠式 IO
13、L 植入术，术后第 1d IOP 平均下降 9mmHg，由22.8mmHg 降至 13.8mmHg；术后第 7d IOP 平均下降10.2mmHg，由 22.8mmHg 降至 13.2mmHg。Phillip 等20亦采用 Phaco 联合折叠式 IOL 植入术治疗 AACG，眼压由术前41mmHg 降至术后 18 mmHg，且术后最佳矫正视力平均提高 57行，14%的患者视力无改变，没有 1 例患者出现视力下降。此外，Phillip 等20还提出术后眼压下降的幅度与 LT/AL 系数相关，当LT/AL 系数小于 2.3 时，其眼压下降 19.5mmHg，当 LT/AL 系数大于等于 2.3
14、时，其眼压下降 22mmHg。因而术前对患者的 LT/AL系数的测量有利于对手术方式的选择和评估，以及指导术后的用药。3.3 晶状体摘除手术治疗 PACG 与常规抗青光眼手术的比较 抗青光眼手术成功的标准，通常以术后无需用药，眼压控制在21mmHg 以下来衡量。早在 1988 年，Greve 等21就报道了晶状体现代囊外摘除联合人工晶状体植入术治疗 PACG 的成功率为76%。同样，Acton 等22用此手术方法治疗 9 例 AACG 和 8 例CACG，随访 19mo，其手术成功率为 68%。 Phillip 等20观察和分析了 Phaco 联合折叠式 IOL 植入术和周边虹膜切除术治疗 P
15、ACG的效果，在随访 10mo 后，前者的手术成功率为 72%，后者的手术成功率为 35%，前者仅 11.5%需要进一步小梁切除术，后者 63%需要进一步手术，且术后最佳矫正视力前者提高 5 行，后者仅提高2 行。Greve 等21 观察比较了 AACG 和 CACG 接受透明晶状体摘除或初发期白内障摘除术与小梁切除术的手术效果，手术效果的评估项目包括视野，昼夜眼压曲线，房角情况及补充降压药物治疗等情况。结果显示，小梁切除术需要更多的手术干预，而且术后患者的视功能不断下降。术后 4a，接受小梁切除术的患者中有 50%需8要再次手术，而接受白内障摘除术的患者中只有 25%需要进一步小梁切除术。因
16、此，尽管药物和周边虹膜切除术是 AACG 的标准治疗方法，但是周边虹膜切除术的长期效果并不理想，如果周边虹膜切除术不起作用，那么晶状体摘除术是一个很好的选择。而对于CACG，先施行白内障手术，将来如果有必要再做小梁切除术比先做小梁切除，后做白内障手术更合理。特别是从预防恶性青光眼的角度出发，晶状体摘除术是必要的，甚至应该加以提倡。小梁切除术可以稍迟进行，而且在晶状体摘除术后，前房加深的情况下进行小梁切除术更安全23。此外，小梁切除术比较起来有较多的手术并发症，包括前房延缓形成与浅前房，虹膜损伤，晶状体损伤，并发性白内障，恶性青光眼，滤过泡渗漏，破坏人眼的免疫赦免功能等24。因此，可以说，晶状体摘除术不但能加深前房，开放房角，有效地降低眼压，还可提高患者视功能，大部分患者还可免行抗青光眼手术，是治疗 PACG 的一种新方法。但应强调的是，晶状体摘除术后有急性暂时性眼压升高及其
