《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年)（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗 病原体检测中国专家共识 2017年 背景 20世纪60年代后期 可弯曲支气管镜首次应用于临床 随着临床诊治及检测水平的提高 进一步发现从支气管 肺泡灌洗液 bronchoalveolar lavage fluid BALF 中 可以获取细胞学 可溶性蛋白 酶类 细胞因子 生物 活性介质等多种信息 因此支气管肺泡灌洗技术成为诊 断某些肺疾病如支气管肺癌 间质性肺疾病 肺部感染 性疾病的重要手段 为规范支气管肺泡灌洗的操作技术 呼吸病 学分会根据我国具体情况于2002年制定了 支气管肺泡 灌洗液细胞学检查技术规范 草案 美国胸科医师学会2012年颁布了 支气管肺泡灌洗
2、液的 细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用 2020 3 182 背景 近年来 BALF中半乳甘露聚糖 galactomannan GM 作为非 培养性检测手段诊断侵袭性肺曲霉病 因其良好的敏感度和 特异度 成为美国感染病学会 IDSA 和欧洲癌症研究和治疗 侵袭性真菌感染协作组及美国变态反应和感染性疾病协会制 定的真菌病研究组 EORTC MSG 推荐的诊断标准之一 目前国内外应用BALF检测病原体的具体操作及处理流程不同 为了更充分利用BALF的检测价值 增加BALF病原体的检出 率 提高肺部感染性疾病的诊治成功率 需要进一步规范支 气管肺泡灌洗的操作流程及标本处理 以便更好地指导临床 为
3、此呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了 肺 部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识 2020 3 183 定义 支气管肺泡灌洗术定义 支气管肺泡灌洗术是指通过支气管镜向支气管肺泡内 注入生理盐水并进行抽吸 收集肺泡表面液体 诊断性 及清除充填于肺泡内的物质 治疗性 进行炎症与免疫 细胞及可溶性物质的检查 达到明确诊断和治疗目的的技 术 本共识适用于诊断性支气管肺泡灌洗术 2020 3 184 适应证 肺部感染 特别是免疫受损患者肺部机会性感染的病原体诊 断 肺部不明原因阴影 疑似肺部感染或需与其他疾病鉴别 2020 3 185 禁忌证 u 严重通气和 或 换气功能障碍 且未采用有效呼吸
4、支持 建立人工气道 并非禁忌证 患者可经临床医生全面评估并在密切监护下进行 u 新近发生的急性冠状动脉综合征 未控制的严重高血压及恶性心律失常 u 主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险 u 不能纠正的出血倾向 如严重的凝血功能障碍 大咯血或消化道大出血等 出血高风险 血小板计数1 5倍正常值 对于操作前血小板低下的患者 可考虑通过输注血小板后进行支气管肺泡灌洗 减少出血风险 u 多发性肺大疱有破裂危险 u 严重消耗性疾病或状态及各种原因导致的患者不能良好配合 2020 3 186 操作流程 术前准备 支气管肺泡灌洗操作前需要进行常规的临床状态评估 排除出血等风险 严格对照支气管镜检查的适应证及禁忌
5、 证 在支气管镜常规气道检查后且在活检 刷检前进行支 气管肺泡灌洗 局部麻醉剂为2 利多卡因 有条件开展静 脉复合麻醉的医院 应尽量在静脉复合麻醉下进行 以获 得支气管镜嵌顿较好 增加BALF回吸收量的效果 但需 严格筛选患者 术前应评估有否静脉麻醉的禁忌证 年老 体弱及心 肺 肝 肾等重要脏器功能不全的患者应慎用 术中应常规进行心电及脉搏血氧饱和度 SPO2 监测 2020 3 187 操作流程 灌洗操作 1 部位选择 病变局限者选择病变段 弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶 舌段 2 局部麻醉 在灌洗的肺段经活检孔注入2 利多卡因1 2 ml 行灌洗肺段局 部麻醉 静脉复合麻醉的患者如仍有强
6、烈的气道反应 同样可注入2 利 多卡因1 2ml 3 注入生理盐水 支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口后 经操作 孔道快速注入37 或室温灭菌生理盐水 总量为60 120 ml 分次注入 每次20 50 ml 4 负压吸引 注入生理盐水后 立即用合适的负压 一般推荐低于100 mmHg 吸引获取BALF 总回收率 30 为宜 5 BALF收集 用于病原学分析的标本需用无菌容器收集 细胞学分析需选择 塑料容器或硅化的玻璃容器以减少细胞的黏附 如考虑为大气道疾病时 建议第1管回吸收液单独处理 非大气道疾病时 可将所有标本混合后 分送 2020 3 188 注意事项 支气管肺泡灌洗时支气管镜顶
7、端要紧密嵌顿于段或亚段支 气管开口 防止大气道分泌物混入或灌洗液外溢 灌洗液一般可从支气管镜操作孔道直接注入 也可先置入 导管再从导管注入进行远端肺泡灌洗 可减少灌洗液的反 流 且灌洗量可适当增多 也可置入前端带气囊的导管 灌洗时将气囊充气并紧密嵌顿于段或亚段支气管开口 进 行保护性支气管肺泡灌洗 灌洗过程中 麻醉要充分 咳嗽反射必须得到充分抑制 防止因剧烈咳嗽引起的支气管黏膜损伤出血 影响BALF的 回吸收量和检测结果 回吸收时注意负压不宜过大 一般推荐低于100 mmHg 也 可根据情况进行调整 以吸引时支气管腔不塌陷为宜 2020 3 189 并发症 目前认为支气管肺泡灌洗是一种相对安全
8、的检查方法 在支气管镜操作技术熟练及准确评估患者适应证及禁忌证的 情况下 较少发生严重的并发症 常见的术中和术后并发症 主要有 1 支气管痉挛或哮喘发作 2 气道黏膜损伤及出血 3 心律失常 但发生率较低 且与患者基础心脏疾病有关 4 灌洗后数小时出现寒战 发热 多为吸收热 需注意排除感染扩散 的可能 5 灌洗肺野术后影像学检查可见短暂性磨玻璃影 偶可发生肺不张 6 术中PaO2一过性降低 部分延续至术后 肺功能 肺活量 一秒用 力呼气容积 呼气峰值流速 可有短暂性降低 7 气胸少见 一般仅见于同时行经支气管镜肺活检时 2020 3 1810 标本送检 用无菌容器收集BALF标本 送检量一般需
9、要10 20 ml 5 ml 贴好标本信息标签 应在室温2 h内送至微生物实验室 若延迟送检 可将标本放置于2 8 保存 并在报告中说明并 提示可能对培养结果造成的影响 标本送检及保存条件见下 2020 3 1811 标本送检 检测目的转运条件保存条件检测方法 细菌 无菌容器 室温 2h 4 24h 革兰染色 定量培养 奴卡菌 革兰染色 弱抗酸染色 培养 军团菌 培养 BCYE营养培养基 GVPC及MWY筛选培养基 核酸检测 抗原检测 DFA 真菌 无菌容器 室温 2 h 4 24 h KOH压片 荧光白染色 真菌培养 曲霉 KOH压片或荧光白染色 真菌培养 半乳甘露聚糖抗原试验 GM 肺孢子
10、菌 六胺银染色 核酸检测 抗原检测 隐球菌 墨汁染色 真菌培养 隐球菌荚膜多糖抗原 分枝杆菌无菌容器 室温 2 h4 24 h 涂片抗酸染色 萋 尼染色 荧光染色 分枝杆菌培养 核酸检测 Xpert MTB RIF 病毒 病毒转运培养基 室温 2 h 4 5 d 70 5 d 核酸检测 病毒抗原检测 DFA 胶体金法 分离培养 寄生虫无菌容器 室温 2 h4 24 h 直接镜检 核酸检测 抗原检测 ELISA ICT 2020 3 1812 备注 BCYE营养培养基 活性炭酵母浸出物营养培养基 GVPC军团菌筛选培养基 甘氨酸 万古霉素 多黏菌素 放线菌酮军团菌筛选 MWY军团菌筛选培养基 甘
11、氨酸 万古霉素 多黏菌素B军 团菌筛选培养基 DFA 直接免疫荧光试验 KOH 氢氧化钾 GM 半乳甘露聚糖 ELISA 酶联免疫吸附试验 ICT 免疫层析法 标本送检 临床意义 微生物学涂片检查 BALF中的沉淀物进行革兰染色 抗 酸染色及真菌的特殊染色 对细菌 分枝杆菌 真菌及 寄生虫的检出有较大意义 微生物学培养 在严格无菌操作下采集的BALF进行直接 接种培养或取其沉淀物进行培养 对检测细菌及真菌具 有较大的临床意义 BALF细菌培养计数 104CFU ml或无 菌防污染BALF 103CFU ml时具有临床诊断意义 灌洗液中GM测定 取5 10ml灌洗液置于无菌容器中 4 h 内送检
12、 对于早期快速诊断侵袭性肺曲霉病 特别是气 道曲霉感染的患者具有重要的临床价值 对于某些特殊病原体 如病毒 肺孢子菌及寄生虫等可 通过BALF中的抗原或核酸测定进行诊断 2020 3 1814 临床意义 细胞学分类 本共识主要用于规范利用BALF标本进行下呼 吸道病原学检测 在回吸收的肺泡灌洗量足够的情况下 也可进一步行细胞学分析 灌洗液中以中性粒细胞比例增 高为主时 见于各种细菌或真菌等感染 以淋巴细胞比例 增高为主时 见于病毒性肺炎 结节病或过敏性肺炎 还 可根据BALF中淋巴细胞的亚群 区分不同间质性肺疾病 以嗜酸粒细胞比例增高为主时 见于嗜酸粒细胞浸润症 支气管哮喘或变应性支气管肺曲霉
13、病等 2020 3 1815 常见问题说明 n 灌洗部位的选择 可参考近期的胸部CT 遵循 灌洗病变叶段 的原则 特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段 影像学提 示双肺弥漫性病变时 推荐选择右肺中叶或左肺舌段 这2 个部位的灌洗操作便利且回吸收量较多 与下叶比较可增 加约20 对于肺外周病变 有条件的单位可考虑采用径 向超声支气管镜技术进行更准确的定位 常见问题说明 n 灌洗液量的选择 灌洗量的多少可影响标本检测的结果 包括细胞比例 蛋白含量及GM水平等 具体灌洗多少生理盐水是合适 的 不同文献甚至指南的推荐均有差异 Rennard等发 现 灌入20ml液体后获得的回吸收标本内含有更多的上
14、 皮细胞和铁蛋白 表明该标本更可能是支气管灌洗液 研究结果表明 在灌入60 ml或120 ml液体时所回吸收 标本的检测结果差异明显 至少灌入120 ml生理盐水时 所回吸收的标本结果才相对稳定 上述文献主要集中于 健康成人及间质性肺疾病患者的观察 对于肺部感染性 疾病患者 基于查找病原体的目的 又要防止在灌洗过 程中感染的扩散 本共识认为采用60 120 ml的灌洗剂 量 且分次灌洗 是比较好的方法 2020 3 1817 常见问题说明 n 吸引负压的选择 过大的负压会引起支气管壁塌陷或黏膜损伤 从而影响 灌洗液的回收量和质量 但负压过小时 回吸收量亦会受 到影响 美国胸科协会发布的指南中推
15、荐采用100 mmHg的 负压 在临床实际工作中 可以参考但不局限于这一数值 选择合适的负压 如100 150 mmHg 尽可能多的 收集标本 n BALF的预处理 对获取的BALF 特别是含有黏液成分时 是否需要无菌 纱布过滤 本共识认为不需要常规过滤 因为在过滤过程 中 细胞会黏附于纱布 会损失部分细胞及其他成分 如 肺孢子菌 Pneumocystis jirovecii 更多的存在于黏液成 分 过滤过程会使标本的稳定性受到影响 且存在污染的 可能性 2020 3 1818 常见问题说明 n 第1管回吸收液的处理 研究结果显示 第1管回吸收液与后续回吸收的标本中细胞 成分有较大差异 有学者
16、建议第1管回吸收的灌洗液需单独 处理或舍弃 美国胸科协会推荐混合所有的灌洗液包括第1 管的灌洗液进行常规的细胞学分析 本共识认为 如果考虑 气道的疾病 第1管的回吸收标本需单独处理 而对于大多 数疾病 可考虑混合所有的标本进行检测 2020 3 1819 常见问题说明 nBALF的储存与转运 BALF的储存对于GM的检测结果非常重要 获取BALF标本 后 应尽快送至实验室完成检测 BALF的GM水平在4 条 件下24 h内保持稳定 血清和BALF的GM水平在零下20 条 件下可以存放11个月保持相对稳定 如果标本在采集后立 即送到实验室检测 可在室温下转送 要求送检时间 4 h 如果送检时间超过4 h 应在4 下保存 可以储存24 h 超过24 h的标本 不适合再送检 2020 3 1820 常见问题说明 n BALF GM的解读 作为非培养检测手段诊断侵袭性肺曲霉病 BALF GM 已被列入IDSA和EORTC MSG推荐的诊断标准之一 但 在临床诊治工作中 不能仅凭BALF GM的结果进行抗真 菌治疗 需要结合临床资料及影像学表现等进行综合分 析 来判断BALF
