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1、1早期肝硬化的治疗应重视肝阴和气血【摘要】 早期肝硬化多是由于湿热毒邪侵袭，病情迁延不愈而逐渐形成的疾病，湿热毒邪耗伤肝之阴血，故早期肝硬化患者多有阴血不足的表现，而肝阴不足又可加速硬化的形成，肝体阴用阳，肝之疏泄之用，全赖肝之阴血之体，故此阶段的肝病应重视柔养肝阴，以复肝用之职，并达到柔肝的目的，肝病发展到硬化阶段，脾肾功能多已虚损，气血不足，而五脏六腑、四肢百骸，无不由气血所充盈、濡养和调节其功能，故气血充足，则利于脏腑功能的恢复，从而达到治疗早期肝硬化的目的。 【关键词】 早期肝硬化；肝阴；气血本文对早期肝硬化的治疗采取注重肝阴和气血两方面，取得一定成效，现介绍如下。1 注重肝阴早期肝硬
2、化属于中医的癥、积、痞块、肥气等范畴，肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，肝之疏泄之用，全赖肝之阴血之体，临床上早期肝硬化多由慢性肝炎不愈，逐渐迁延而形成的顽疾，此阶段肝病的论治更需顺其体用之性，重视安正祛邪，尤其要注重柔养肝阴，2俾阴血充足，方能化气为血，职司疏泄之权，若阴虚则火旺，火旺则液亏，正不御邪，病难痊愈，肝病至慢性阶段以后多呈阴虚邪恋之候，阴虚则病长，阴足则邪退1 ，肝硬化多是由于湿热邪毒久羁而致，热为阳邪，阳盛则伤阴，湿郁经久生热，亦必伤津耗液，况肝硬化多是由慢性肝炎迁延不愈而来，前期治疗中或过用苦寒，或多用辛燥，常导致伤阴，亦有先天禀赋不足，素体阴虚之人罹患此病，故早期肝硬化患者多有肝
3、阴不足的表现。肝属木，有水濡之，才能体现其生发柔韧之性，无水濡之，则失其升发柔韧之性，而成枯木，枯燥之木，则成硬化之肝，故早期肝硬化的治疗尤应重视对肝阴的调补，养一份阴液，便多一份生机，在具体用药上，根据“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”及”酸甘化阴”的原则，常喜用酸枣仁、五味子、木瓜、乌梅、枸杞子、白芍、当归、甘草等药物，如出现以肺胃阴虚为主的症状，则应加入沙参、麦冬、天冬、百合、石斛、玉竹、黄精、芦根、天花粉等药物，若阴虚内热表现明显，常用生地、玄参、女贞子、旱莲草、桑葚、鳖甲、知母等药物，在柔肝药物的选取上，应重视鳖甲及龟甲两药的应用，两者滋阴效果尤佳，在此基础上能起到阴
4、水足则枯水柔的作用，从而达到软坚散结的目的，临床上两药用量须大，常用3050 g 左右，量少起效则慢。病案举例：患者，男，34 岁，2008 年 1 月 18 日初诊，主诉：右胁隐痛一个月。患者有 10 余年乙型肝炎病史，肝功能反复波动3不愈，1 个月前于劳累后出现右胁隐痛，自行口服保肝降酶药物，效果不显，故来我院求治，现右胁隐痛而胀，劳累及生气加重，伴有疲乏，两目干涩，手脚心热夜间明显，盗汗，后背酸痛，小便黄，肝掌等症状，脉弦滑细，苔薄黄腻，尖红， 查：HBsAg(+), HBeAb(+), HBcAb(+), ALT 46 u/L，GGT 63 u/L, TBIL 27.9 mol/L,
5、DBIL 9.74 mol/L, IBIL 18.16 mol/L,超声示：小结节性肝硬化，脾厚 46 mm,长 120 mm，西医诊断：乙型肝炎肝硬化，肝功能代偿期；中医诊断：肝积，肝肾阴虚，湿热未清型。治拟滋阴清热、柔肝缩脾，兼清湿热。处方：醋柴胡 15 g,白芍 30 g，当归 15 g，木瓜 30 g，枸杞子 15 g，菊花 15 g，女贞子 15 g，旱莲草 15 g，黄柏 15 g，知母 15 g，丹皮 15 g，川断 15 g，牛膝30 g，桑寄生 30 g，鳖甲 30 g，龟甲 30 g，茵陈 30 g，藿香 15 g，橘红 15 g，杏仁 15 g，白豆蔻 15 g，珍珠草
6、30 g，公英 30 g，虎杖 30 g，车前子 30 g，赤芍 80 g，泽兰 30 g，生黄芪 30 g，1 日 1 剂水煎服，以上方为主加减治疗 4 周后，复查肝功均正常，治疗 20 周后，超声示：脾脏大小正常，肝脏回声稍增粗。2 注重气血八纲是辨证施治的理论基础之一，但在临床实践中认为有必要突出“气血”在辨证施治中的地位和作用，应以十纲进行辨证施治，即以阴阳为总纲，下设气血、表里、寒热、虚实八纲。气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，二者一动一静，一阳一阴，4气具有推动、温煦等作用，而血具有濡养、滋润等作用，两者互相依赖，互相促进，含有阴生阳长之义。气血充足，阴平阳秘，才能精充神
7、全，身体健壮，而气血失调，阴阳失去平秘，则会导致一系列疾病，正如黄帝内经所说“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝” 。从病因来说，外因是条件，内因是根本，内因是指人体的正气，而正气的物质基础，在于气血的充实与条达， “百病生于气也” ， “血为百病之始” 2 。肝脏功能的盛衰，与气血的盛衰密切相关，肝病迁延发展到硬化阶段，脾肾两脏的功能多已虚损，而脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运，日久化源不足而致气血两虚，肾藏精，精可化气，气可化血藏于肝，肾精不足，日久则无以化气血，气虚不能行血，血行迂缓则血滞，血滞日久则瘀结凝聚成痞块，瘀血不去则新血不生，相互影响，则气血日益虚损，而五脏六腑、四肢百
8、骸，无不由气血所充盈、濡养和调节其功能，气血虚则脏腑功能衰退，气血充则脏腑功能旺盛1 。通过对气血的调补，可使肝硬化患者脏腑的功能得以好转，所以对于早期肝硬化患者的治疗，应充分重视对气血的调补。在具体用药上，常以八珍汤加黄芪、阿胶为主增减。病案举例：患者，女，58 岁，2008 年 1 月 29 日，主诉：两胁疼痛一年，加重一周。患者 35 岁时于手术输血后查出丙肝标志物阳性，肝功能一直正常，1 年前无明显诱因出现胁痛、乏力、厌油症状，在市某医院经查肝功能异常，超声示肝实质回声增粗增强，5诊为“慢性丙型病毒性肝炎” ，收住院经保肝治疗后，肝功能恢复正常出院，后病情时反复，1 周前于劳累后两胁疼
9、痛加重，伴有乏力，纳差，腹胀，嗳气，腰酸膝软，两目干涩，四肢麻木，怕冷，肝掌，前胸数个蜘蛛痣，大便干稀不调，小便黄，脉沉小滑弱，舌质偏淡舌尖红，苔薄浅黄腻，纵裂纹，查：抗-HCV(+),ALT 65 u/L,AST 72 u/L,GGT 65 u/L,GLB 39 g/L,CHE 3900 u/L,超声示：肝脏形态欠规则，表面不光滑，肝实质回声弥漫性增粗、增强，脾厚 45 mm,长122 mm，西医诊断：丙型肝炎肝硬化，肝功能代偿期；中医诊断：疳积，脾肾两虚，湿热未清型。治拟疏肝健脾，补益肝肾，兼清湿热，处方：生黄芪 30 g，苍、白术各 15 g，茯苓 15 g，当归 15 g，白芍 30
10、g，木瓜 30 g，醋柴胡 15 g，旋覆花 15 g，代赭石 20 g，茵陈 30 g，藿香 15 g，橘红 15 g，杏仁 15 g，白豆蔻 15 g，薏苡仁 15 g，车前子 30 g，珍珠草 50 g，公英 30 g，舌草 30 g，金银花 15 g，小蓟 30 g，赤芍 80 g，水红花子 30 g，首乌 15 g，枸杞子 15 g，菊花 15 g，桑寄生 15 g，川断 15 g，淫羊藿 15 g，一日一剂水煎服。治疗 4 周后上述症状均好转，脉沉弦滑细，苔薄白，查肝功：CHE 4300 u/L,余正常，改处方如下：炙黄芪 30 g，党参 15 g，白术 15 g，茯苓 15 g，
11、当归 15 g，白芍 30 g，木瓜 30 g，枸杞子 15 g，首乌 15 g，鳖甲 30 g，龟甲 30 g，茵陈30 g，橘红 15 g，藿香 15 g，车前子 30 g，珍珠草 30 g，公英30 g，赤芍 100 g，泽兰 30 g，水红花子 30 g，川断 15 g，1 日1 剂水煎服，16 周后复查，肝功示：ALT 45 u/L,AST 46 u/L,超声6示：肝脏形态规则，表面光滑，肝实质回声稍增粗，脾脏大小正常。总之，早期肝硬化的治疗，应充分重视对肝阴及气血的调补，同时也不应忽视对实邪的治疗，邪祛方能正安。早期肝硬化多是由于湿热疫毒迁延不愈发展而成，病在此阶段，仍常见有湿热未
12、清余邪未尽的表现，这是由于一方面在急性期治疗不彻底，余邪残留潜伏，另一方面也应看到由于调护失宜，脏腑及气血功能失调，特别是脾胃功能的失调，运化失职，湿热尚可继续内生，加之湿热之邪本身具有的缠绵难解之性，所以，早期肝硬化的治疗应当在扶正的基础上，根据病情佐以清热利湿解毒之品，一方面可以继续祛除未尽之余邪，另一方面可以在新蕴生的湿热毒邪尚处于微弱之际，一举歼灭，湿热才能彻底清除。实际上祛除余邪也有利于正气的恢复。在清热利湿解毒药物的选取上，要慎用那些具有苦寒之性的黄芩、黄连、苦参、龙胆草等药，因过于苦寒之药日久多败胃伤正，而犯虚虚实实之戒，反而不利病情的恢复，而应多用那些药性相对柔和且具有甘寒之性的蒲公英、金银花、白花蛇舌草、凤尾草、珍珠草等药。尤其应重视珍珠草在抑制病毒复制及修复肝损伤方面的作用。【参考文献】1 刘燕玲，洪慧闻，东文兆，等.名医临证经验从书：肝胆病.北京：人民卫生出版社，2002，87，100.72 赵伯智，陈勇，高益民，等.关幼波肝病医案解读.北京：人民军医出版社，2006，25-27.
