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1、1无抽搐电休克治疗精神病患者的麻醉体会【摘要】目的讨论麻醉下无抽搐电休克治疗前后 30 分钟的注意事项。方法采用自行设计的表格，MECT 治疗 17844 例次的资料常规对麻醉前后的患者进行调查分析。结果 MECT 治疗患者发生麻醉30 分钟内意识无恢复共 235 例，占发生率 1.32%；肌肉松弛后 6分钟内无自主呼吸恢复 487 例，占发生率 2.73%；低血压共 233 例，占发生率共 1.31%；高血压共 875 例，占发生率 4.90%；心律失常共 3245 例，占发生率 18.2%。结论麻醉下对 MECT 治疗的精神病患者有一定的危险性，不容忽视。 【关键词】麻醉无抽搐电休克访视安
2、全 1 定义 无抽搐电休克治疗（MECT）1又称为改良电痉挛治疗、无痉挛电痉挛治疗，是在通电治疗前先注射适量的镇静药和肌肉松弛剂，引起患者意识丧失，然后利用一定量的电流刺激大脑，从而达到无抽搐发作而治疗精神病的一种方法。 1.1 适应症严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为者及明显自责、自罪的患者，拒食、违拗和木僵者，极度兴奋躁动冲动伤人者，精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的患者。 1.2 禁忌症高血钾、伴颅内高压的疾病、占位病变、脑血管意外、颅脑损伤和炎症等，严重的心血管疾病、严重的冠心病、高血压（160/110mmHg 以上） 、主动脉瘤心肌病和严重的心瓣膜病等，2严重的呼吸系统疾病、严重的支
3、气管炎、哮喘、肺结核活动期或咯血，急性全身性感染性疾病，严重的肝、肾脏、消化、内分泌疾病，严重的青光眼和先兆性视网膜剥离，新近或未愈的骨关节疾病。 2MECT 治疗前访视 2.1 与手术麻醉前访视相同，同时对患者的一般情况进行观察，了解患者的牙齿情况、精神神智听力等；耐心与患者家属沟通，取得监护人同意行麻醉下 MECT 治疗。对不合作患者、心肺系统性疾病的患者、内分泌系统疾病的患者、神经系统疾病的患者必须详细了解饮食睡眠及精神科用药情况，完善各类体格检查，根据会诊结果取舍 MECT 治疗。 2.2 对有高血压的患者常规术前 30 分钟服用治疗高血压药物。MECT 治疗前严格执行停用慎用和禁忌药
4、物:如利血平可出现致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制；氯丙嗪、氯氮平等低效价药物对心血管系统影响较大；抗癫痫药影响皮层放电，癫痫患者在 MECT 治疗期间可以继续给予抗癫痫药，对癫痫患者每 2 周查肝功能血尿常规。 3 治疗期间监护和麻醉过程 3.1MECT 通常要求患者空腹 8 小时，接受治疗前 30 分钟排空大小便，治疗前后 10 分钟生命体征监测，建立静脉通道，注意保护，取走义齿、发夹、眼镜及首饰等，再次评估患者牙齿和一般情况，与精神科医生沟通此次刺激电量有无增减，采取单侧还是双侧MECT 治疗，确定是否调整此次麻醉药物。 33.2 施术者操作如下步骤：用 75%的酒精擦拭需放置电极的部位
5、皮肤，将电极扳紧紧的固定在头部电极放置部位。 在患者枕部下垫一个小沙袋，便于固定患者的枕部,根据监护血压心率决定静脉推注阿托品或长托宁，先静脉注射麻醉剂丙泊酚，再快速静脉推注氯化琥珀胆碱，面罩持续给氧，快速给氧去氮充分氧和，直到观察肌肉颤动停止 30 秒后才停止正压给氧，快速按上牙垫固定，保护牙齿，防止咬伤口唇舌头。 4 治疗结果和体会 4.1 结果 患者在全麻下均顺利完成 MECT 治疗，其中 12769 例心跳血压呼吸控制均在正常范围，未发现由麻醉引起的不良反应。发生麻醉后 30 分钟内呼吸心跳血压均正常但意识无恢复共 235 例；静注肌肉松弛药后 8 分钟内无自主呼吸恢复有 487 例；
6、发生低血压共 233例；高血压共 875 例；心电监护显示各类心律失常共 3245 例。4.2体会 4.2.1 在治疗的前 12 小时停用抗精神病药，尽可能降低苯二氮类药物，麻醉后患者意识恢复时间均在 1015 分钟。 4.2.2 麻醉中药物使用治疗前给予抗胆碱能药物治疗，静脉推注阿托品 0.51 毫克或长托宁20.5 1 毫克，最佳时间 MECT 治疗前5 分钟。阿托品对窦性心动过速患者或高血压患者或服用三环类抗抑郁药和 5-羟色胺和去甲肾上腺能再摄取抑制剂的患者做 MECT 时使用原则为慎用。(1)服用三环类抗抑郁药病人常有口干和窦性心动4过速等药物反应，我院统计 MECT 术后 5 分钟
7、患者心动过速 1238例，绝大多数 5 分钟后心率在正常范围，其中 18 例术中需使用艾司洛尔降心率（短效 受体阻滞剂） ，18 例均有服用三环类药物和推注阿托品 0.5 毫克，停止推注阿托品再次治疗术中也出现一过性窦性心动过速，但 5 分钟后心率在正常范围。(2)服用 5-羟色胺和去甲服用肾上腺能再摄取抑制剂文拉法辛3，可引起原发性高血压。我院初期对服用文拉法辛的患者做 MECT，常规给予阿托品 0.5 毫克，均术后出现高血压和头痛，以后治疗给予停药文拉法辛，术前30 分钟服用治疗短效高血压药物降压，静推长托宁 0.5 毫克治疗，患者均无高血压和头痛。选用抗胆碱药长托宁用于治疗高血压MECT
8、 患者安全效果更好，副作用更少，但药品较贵。我院首次麻醉剂量采用公式：患者体重值1.5=临床实际丙泊酚用量（毫克） ，临床应用证实可满足 MECT 治疗时短时间的镇静作用，苏醒延迟发生明显减少。静脉注射氯化琥珀胆碱（0.751.5mg/kg） ，可使肌肉放松，我院采用首次麻醉剂量公式：患者体重值10=临床实际丙泊酚用量（毫克） 。临床应用证实均可使肌肉松弛完全，肌力恢复快，减少术后肌痛和药物的不良反应。 4.2.3 对牙齿缺损或仅有几个独立牙齿的患者，用包裹纱布的橡皮牙垫置于患者的两侧牙龈间，防止治疗中牙齿脱落。我院采取提高司克林用量减少患者咬合，但注意适当追加丙泊酚，防止肌肉松弛下病人提前苏
9、醒引起高血压心律失常等不良反应。 4.2.4 电治疗机电流量原则上采用引起抽搐发作的最低电量，首次5治疗应从低量开始，以后根据上次的治疗情况进行调整。我院根据电流量大小和通电时间长短，适当在麻醉药量上也做增减，一般丙泊酚司克林均增减 20%的药量。 4.2.5 治疗过程中常会出现短暂的心血管系统风险因素，出现了交感肾上腺素能性心动过速，痫样放电可以促使肾上腺髓质儿茶酚胺的释放，发作的整过程均出现心率加快。发作结束后脑电活动有一段时间的发作后抑制，此时心率也迅速减慢，可降至发作时的1/31/2，历竟经数分钟恢复到基础心率，因此增加了老年患者心血管并发症的危险性。在我院 MECT 治疗时虽然没有病
10、人发生严重心血管意外，但在 MECT 疗程住院期间发生猝死 2 例，所以同时伴有心血管疾病的患者存在很大的隐患。我院一般年龄筛选在 65 岁以下，术前处理硝苯地平降血压（舒张血管作用的钙通道阻滞剂） 、术中艾司洛尔降心率（短效 受体阻滞剂） ，阿托品（抗胆碱能）预防心率过缓；强制的过度换气，经呼气末二氧化碳分压（PetCO2 ）检测试验证明二氧化碳的浓度 35-45 最好，术后均无烦躁恶心。 4.2.6 对治疗后疼痛的患者给予非甾体镇痛药对乙酰氨基酚，止痛效果好副作用少。 参考文献 1孔洁，王宁，陈建平等.无抽搐电休克治疗精神病的麻醉探讨 J.临床麻醉学杂志，2002，18（6）：326. 2朱涛，潘学文.术前应用阿托品与长托宁对老年高血压患者心率、血压的影响J.现代中西医结合杂志， 2007，16（24）R614. 63田德蔷，陆茵.文拉法辛致高血压 2 例J.药品评价，2010 年第20 期 34-34.
