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1、产科出血的处理 经验与教训 上海市第一妇婴保健院 段涛 临床的发展趋势 3P Predict 预测 Prevent 预防 Personalized 个性化 产科的主要任务 4P 5P Preeclampsia 子痫前期 Postpartum hemorrhage 产后出血 Preterm birth 早产 Problems associated with birth 分娩并发症 Prenatal diagnosis and therapy 产前诊断和治疗 产科的主要任务 4P 5P Preeclampsia Postpartum hemorrhage Preterm birth Problem
2、s associated with birth Prenatal diagnosis and therapy 3P Predict Prevent Personalized 产科医生如何才能 常年河边走 就是不湿鞋 导师语录 三性 两戒 原则性 灵活性 主动性 一戒盲目观察 二戒轻举妄动 段涛语录 PROMPT Predict 提早 预测 Recognize 及时 发现 Observe 严密 观察 Manage 积极 处理 Patient Transfer 妥善 转运 过于依赖化验和检查 使我们丧失了正常的判断能力 盲目观察 1 没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办 试管内凝血试验 静脉血5m
3、l置15ml试管内 一般于6 分钟内凝集 提示血液中纤维蛋白原含量 150mg dl 如果30分钟不凝 提示血液中纤维蛋白原含100mmHg 心率30ml hr HCT 30 产科医生要主动 不盲动 才会不被动 轻举妄动 产科医生的特点 Just Do It 其实我们更应该 多看 观察 多说 沟通 少做 少干预 但是 该出手时就出手 Surgery earlier rather than late Hysterectomy early rather than late GRADE B RCOG推荐处理方法 Once PPH has been identified management invo
4、lves four components all of which must be undertaken SIMULTANEOUSLY 产后出血的处理涉及以下4个方面 必须同时操作 Communication 沟通 Resuscitation 复苏 Monitoring and investigation 监测与检查 Arresting the bleeding 止血 产后出血的处理原则 REACT Resuscitations 复苏 Evaluation 评估 Arrest hemorrhage 止血 Consult 诊断 Treat complications 处理并发症 段涛语录 产科成
5、功的金科玉律是永远要提早一步 Resuscitation 复苏 HOT Head down tilt 头低位 Oxygen by mask 8 Liters min 面罩吸氧 8升每分钟 Transfuse 输注 两条静脉通路 14 G 针头 晶体 eg Hartmann s 胶体 eg Gelofusine 补液超过 3 5 升后 如果没有交叉配血 输O型血 如果有交叉配血 输交叉配血 Evaluate 评评估 监测实验室及生命指标 血液常规检查 凝血功能检查 T P R BP ECG 氧饱和度 导尿管 尿量 hr CVP 讨论是否转 ICU M0PPABE 按摩子宫 massage 缩宫素
6、 oxytocin 前列腺素 Prostaglandins 欣母沛临床用药时机 外婆 妈妈 女儿的故事 填塞纱布 uterine packaging 子宫动脉结扎 artery ligation B Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞 embolization Arrest Hemorrhage 止血 每一步都做对了就对了吗 用药时机 胎盘因素 宫缩乏力 病因治疗 4T 宫缩乏力 70 90 胎盘因素 10 产道损伤 凝血功能 障碍 缩宫素20 40u 宫缩仍乏力 推荐使用欣母沛 高危病人预防性 直接使用欣母沛 缩宫素的应用 需持续滴注 半衰期短 60U受体饱和 作用温和对子宫下段无效 O O
7、O My God 欣母沛的应用 中国产后出血指南推荐 前列腺素F2 衍生物 全子宫收缩 250ug 1支 深部肌内注射或子官肌层注射 3 min起作用 30 min达作用高峰 可维持2 h 最高剂量2000 g 8支 欣母沛产品信息 商品名 欣母沛 HemabateTM 通用名 卡前列素氨丁三醇注射液 生产商 辉瑞制药 产地 美国 原装进口 有效期 48个月 abate HemorrhageAbate 出血减少 Hem 欣母沛名称由来 欣母沛的历史 1984年在美国上市 原先由法玛西亚公司生产 目前为辉 瑞制药的产品 2002年应上海妇幼保健处的要求引进中国 2002年作为产房急救必备药物写入
8、 上海市助产技术服务基 本标准 2006年作为产房急救必备药物写入 成都市 湖州市助产技 术服务基本标准 2009年作为产房急救必备药物写入 四川省 宁波市 温州 市助产技术服务基本标准 药物经济学 费用 实验室检查 人员成本 风险 输血 血荒 纠纷 切除子宫 欣母沛 不良反应 最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关 血管平滑肌 胃肠道平滑肌 支气管平滑肌 一般无需处理 停药后可即恢复 PPH 产后出血 PPH postpartum hemorrhage 产后出血 PPH panic panic hysterectomy 恐慌 恐慌 切除子宫 PPH prostaglandin pros
9、taglandin happiness 前列腺素前列腺素 皆大欢喜 VIIa因子治疗有用吗 VII rFVIIa 原来用于治疗血友病 后来被尝试 用于各种不可控制的出血 包括不可控制的产 后出血 建议剂量90micrograms kg 效果不佳可于15 30分钟后重复使用 但是只有当PPH 病人的血小板大于20 x 109 l和 纤维蛋白原大于1g l 时才建议使用 rFVIIa 产后出血导致死亡的主要原因 TOO LITTLE TOO LATE Too Little 静脉补液 缩宫素 血液 凝血因子 Too Late 前列腺素 复苏 输血 决定手术 叫 上级医生 叫麻醉师 出血性休克 30法则 出血30 中度休克 心率增加 30 bpm 呼吸 30 min 收缩压下降 30 mm Hg 尿量 30 全子宫 次全子宫切除 严重低血压 20 30 min 尽管采取了其他手术治疗 持续失血 3 L 输血后效果不佳 ECG 改变 前置胎盘 胎盘植入出血 DIC Washout phenomenon 无法得到凝血因子 大量无法控制出血的原因 消耗性凝血障碍 过度纤溶 稀释性凝血功能障碍 低体温 凝血cascade的酶活性下降 血小板 功能障碍 多输血综合征 血小板和凝血因子消耗殆尽 代谢改变 酸中毒 上海第一妇婴保健院 段涛
