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1、慢心室率心房颤动的处理策略 南昌大学第二附属医院心内科 程晓曙 李菊香 一 房颤流行病学 美国 近220万房颤患者 Go AS et al JAMA 2001 285 2370 2375 60岁后每10年增加1倍 n2004年调查 房颤发生率0 7 n全国 1000万 n2020年 2000万 n增加原因 老龄化 心梗存活率提高 心脏手术增加 流行病学现状 中国 房颤按心室率分类 1 慢速型 心室率180次 分 慢心室率房颤 n房颤伴间歇性或持续性长RR间期 holter大于3s的长间歇 n心室率 60次 分 房颤伴III度AVB VVI起搏 房颤心室率慢的原因 n 药物 n 房室结功能障碍
2、n 迷走神经张力高隐匿性传导 房颤的主要危害 临床症状 心功能 房室搏动不协调 栓塞 卒中占80 外周血栓 栓塞占20 临床症状 n心悸 心慌 n心率慢者乏力 胸闷 头晕 晕厥 房颤伴长间隙 正常人的5倍 占缺血性脑卒中的19 阵发性和慢性房颤同样危险 栓 塞 血栓栓塞 非常严重的问题 房颤发生血栓的机制 n房颤 一种血栓前状态 Prothromboticstate PTS 是独立于病 因 同时存在的器质性心脏病 左房大小 和左室功能以外的一种状态 房 颤 1 高凝血低抗凝 2 低纤溶 3 血小板活化 4 血管内皮损伤 D Dimer 纤维蛋白原 vwF因子 P selectin ICAM n
3、 血流动力学异常 心房整体收缩丧失 心房内血液淤滞 房颤发生血栓的机制 房颤卒中的危险因素 1 4 心衰 Chronic heart failure 2 5既往脑卒中或TIA发作 Stroke 1 6 高血压 Hypertension 1 4年龄 Age 1 7糖尿病 Diabetes mellitus 相对危险度 RR 危险因素 J Am Coll Cardiol 2006 48 854 906 卒中危险分层 CHADS2 计分 非瓣膜病房颤 CHADS 2 计分 年卒中率 近期心衰史 CHF 1 高血压病史 HP 1 75岁 AGE 1 糖尿病 DM 1 脑卒中TIA Stroke 2 C
4、HADS2 1 华法林 ASA 危险因素 记分 Gage et al JAMA 2001 285 2864 2870 二 治 疗 n n维持窦律治疗维持窦律治疗 抗心律失常药物抗心律失常药物 射频消融射频消融 外科治疗外科治疗 n n 非复律治疗非复律治疗 心室率维持心室率维持 抗栓治疗抗栓治疗 药物 非药物 n心室率慢 无需控制心率 n起搏治疗时机 1 心室率持续 40次 分 2 房颤伴长间期 5秒 3 房颤心室率慢伴心力衰竭 需要使 用对房室结有抑制作用的药物 心室率维持 ACC AHA HRS Circulation 2008 洋地黄类等 MUSTIC AF试验 n随机 单盲 交叉试验
5、n慢心室率心衰房颤患者59例 分别双室起 搏和右室起搏 n37例完成交叉试验 随访12个月 CRT治疗 结果 双室起搏提高患者6分钟步行距离 但不如窦性心律患者 Linde C et al JACC 2002 40 111 CRT治疗 n心功能III IV级 非卧床 LVEF 35 QRS时限 0 12s 房颤心室率慢依赖心室 起搏患者 IIa B n心功能III IV级 非卧床 LVEF 35 房颤心室率慢依赖心室起搏患者 IIa C 2008ACC AHA HRS guideline 抗栓治疗 药物治疗 抗凝 抗血小板 非药物治疗 左心耳堵闭 外科结扎LAA ACC AHA ESC 房颤指
6、南2006 l无论何种类型房颤 也 无论是否有严重症状 l治疗上首要考虑的问题 之一即是是否需要抗凝 肝素 抗血小板药物 华法林 复合抗血小板药物 单个抗血小板药物 华法林 直接凝血酶抑制剂 房颤的抗栓药物治疗 华法林抗凝作用的荟萃分析 Meta analysis 0 2 4 6 8 AFASAK 58 7 81 SPAF 67 27 85 BAATAF 86 51 96 CAFA 42 68 80 SPINAF 79 52 90 总计 68 50 79 Stroke Incidence p 0 03 p 0 01 p 0 2 p 0 002 p 一项卒中危险因素的房颤患者 n阿司匹林 氯吡格
7、雷 VS 华法林 INR2 3 随访 1 28年 n主要终点事件 卒中 心肌梗死 栓塞和血管性死亡 n双重抗血小板组 5 6 年 n华法林组 3 9 年 n两组大出血发生率相同 抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势 提前中止试验 主要终点事件联合用药组均高于华法林组 抗凝及抗血小板药物联合应用 增加出血并发症 抗栓药物治疗现状 服用华法林 并监测 INR 0 6 服用华法林不 监测INR 4 4 规则服用 ASA 12 偶尔服用 ASA 无预防性抗栓 治疗 33 50 高龄房颤患者应用华法林的真实世界 13 1 4 7 严重出血多发生 于服药的90天内 21 处于安全性 原因停药 缺血性卒中高危
8、的患者其服用华 法林引起严重出 血的风险更大 Hylek Circulation 2007 2689 亚裔应用华法林颅内出血风险增加 ICH 风险亚裔是白人的4 06倍 Shen JACC 2007 309 2 9 55 20 33 华法林应用现状 监测频繁 出血风险 华法林抗凝 干扰因素多 治疗窗口窄 华法林抗凝治疗依从性差的原因 ACC AHA ESC2006指南 ACC AHA ESC2006指南 瓣膜狭窄 2008ACC AHA 新型口服抗凝药物 新口服抗凝药 的作用靶点 新口服抗凝药与华法林的比较 固定剂量 无需监测 半衰期短 Circulation 2007 116 131 133
9、 进一步验证 n阿斯匹林 效果不及华法林 尤其高危人群 n华法林 有效降低栓塞 但个体差异大 须监测INR n临床尚无口服抗凝药符合 方便 有效 抗栓药物总结 非药物抗栓治疗 左心耳与心源性血栓 90 以上的非瓣膜病房 颤患者的心源性血栓来 自左心耳 在瓣膜性房 颤患者 这一比例为40 60 Odell JA et al Ann Thorac Surg 1996 61 565 左心耳闭塞术 n手术方法 直视下 经胸腔镜切除 结扎左心耳 n缺乏大规模随机临床试验支持 临床上少用 Crystal E et al AM Heart J 2003 145 174 178 经皮左心耳堵闭术 PLAATO
10、 Sievert H et al Circulation 2002 105 1887 1889 PLAATO植入过程 n非随机多中心111例不能服用华法林 房颤至少3个月以上 n操作成功率108 111 97 3 n5例心包填塞 1例并深静脉血栓 后脑 出血死亡 n随访6个月 TEE示所有患者封堵器位置 良好 中风发生率2 2 PLAATO临床应用结果 结果似乎令人鼓舞 但 价格昂贵 样本量少 Paul T Journal of invasive cardiology 2008 20 4 4 预防房颤血栓栓塞并发症的措施 n经典方案 华法林抗凝 阿斯匹林抗血小板 n药物预防新近展 Ximela
11、gatran Rivaroxaban等抗栓新药 n非药物手段 左心耳结扎 切除术 经皮左心耳堵闭术 治本 治本 维持窦律 二 维持窦律治疗 一 抗心律失常药物 n 类 氟卡尼 多非利特 普罗帕酮或伊布利特 A n a类 胺碘酮是合理选择 A n b类 可试用奎尼丁或普鲁卡因胺 但有效性证据不 足 C n 类 地高辛和索他洛尔不建议用来复律 A 不建议奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺或多非利 特在院外转复 B 2006ACC AHA ESC指南 新型抗心律失常药物 新希望 决奈达隆 dronedarone 不含碘的胺碘酮类似物 n是唯一能显著降低房颤 房扑患者发病 率和死亡率药物 n安全性 较低的致心
12、律失常 包括尖端扭转型 室速 心外器官毒性低 ANDROMEDA研究 n决奈达隆增加严重心衰患者的死亡率 N Engl J Med 2008 358 2678 2687 拭目以待 决奈达隆的路是否一帆风顺 试验 PIAFAFFIRMRACESTAF HOT CAFE 发发表20002002 200220032004 例数2524060522200205 年龄6170686561 房颤7 360持续 阵发1 3996M7 730 随访访1年3 5年2 3年1 6年1 7 心律控制与室率控制的比较 症状较轻的老年房颤患者 包括合并高血压和器质性心脏病的老 年持续性房颤患者 心率控制治疗是合理的治疗
13、手段 结果提示 5项试验荟萃分析 没有差异 Rhythm control Rate control Primary AAFIRM study Intention to Treatment Analysis SAFE研究 心律控制组事实上 并没有达到维持窦性心律 窦性心律难以维持 心电图随访 平均随访19 11月 起搏器记录随访 Israel CW J Am Coll Cardiol 2004 43 47 房 颤 的 发 生 随机多中心 6个国家123个中心 节律控制组682例VS心率控制组694例 两组病 人的基 本状况 平均 随访 37个 月 随访中两组 用药情况 心律组80 以上用可达 龙
14、 随访房颤的发生情况 随访心血管原因死亡率 各种事件的发生均无差异 房颤药物治疗 无奈的选择 慢心室率房颤患者复律特殊性 n起搏器保护下进行复律 n复律后永久起搏器植入术 有高度房室传导阻滞或 心室率 50次 分未植起 搏器前 禁忌 复律 2006ACC AHA ESC指南 房颤的节律控制 导管消融 VS 抗心律失常药物 A4 trial HRS 2006 阵发房颤 lF U 365 days Freedom from AF recur l Ablation group 53 pts 75 lAADs group 59 pts 7 APAF trial ACC 2006 阵发房颤 lF U 9
15、 mons Freedom from AF recur lAblation group 87 lAADs group 29 比较研究的结果 比较研究的结果 ARC HF 2009 study 随机多中心研究 2009年4月启动 随访12个月 观察 Catheter Ablation Versus Medical Rate Control for Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure 明年出结果 74 vs 4 Ablation PK AADs 慢性房颤 Oral H et al NEJM 2006 354 934 41 慢心室率房
16、颤患者是否需要 行射频消融术治疗 窦律才是硬道理 房颤伴III度房室传导阻滞射频消融的效果 case n男 47岁 n因脑栓塞发现房颤心室率慢 行VVI起 搏器植入术 n超声心动图示左房40mm n术后华法林抗凝治疗 2个月后再次发 生一过性TIA n3个月后入院行射频消融治疗 n术中转为窦性心律 心电图示III度房室 传导阻滞 n术后抗凝6个月 随访一年余 未发生 脑栓塞 导管消融治疗 令人振奋 令人振奋 房颤导管消融的干预靶点 1998 2002 肺静脉 focal 房颤导管消融的干预靶点 2002 2006 肺静脉前庭 房颤导管消融的干预靶点 2006 肺静脉前庭 心房神经丛 心房基质 n节律控制的疗效显著优于抗心律失常药物 n安全性有保证 但安全性与术者经验有关 n消融损伤对心房功能的影响有限 房颤导管消融 已回答的问题 n适应证问题 n远期效果如何 n是否能降低卒中发生率 房颤导管消融 有待回答的问题 ACC AHA ESC 房颤指南2006 药物治疗无效的症 状性阵发性 持续性 房颤 ACC AHA physician consortium2008 国内新版房颤 认识和建议
