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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 高血压病 Essential Hypertension 高血压的概念 高血压 是指体循环动脉压增高为主的临 床综合征 是最常见的心血管疾病 原发性高血压 高血压病 95 继发性高血压 症状性高血压 5 我国高血压的现状 患病率逐年增高 接近欧美 20 1991年达11 26 10年间增高25 1996年调查 这种升高的势头仍在持续 地区差异大 北高 南低 高血压致死致残的主要原因 脑血管病 1998年 城市死因 2nd 138 10万人 农村死因 1st 113 10万人 心脏病 冠心病 心力衰竭 肾脏病 肾衰 2020年冠心病和脑卒中
2、将成为全球排名 第一和第四的疾病 原发性高血压的发病机制 原发性高血压的病因学 遗传易感性 同一人群内的血压等级 环境因素 某一人群的平均血压水平 膳食因素 高钠饮食和肾脏储钠 交感神经活动过度 社会压力 紧张 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAS 系统 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 肥胖 血管内皮功能异常 NO缺乏 ET增高 高血压发病的危险因素 超重和肥胖 BMI每增加3 4年内发生高血 压的危险女性增加57 男性增加50 饮酒 男性持续饮酒者比不饮酒者 4年内 发生高血压的危险增高40 膳食高盐 低钾 低钙 低动物蛋白质 中 国人群食盐摄入量高于西方国家 北方约为 每天12 18g 南方约为每天
3、7 8g 继发性高血压的病因 肾脏疾病 肾实质性 肾小球肾炎 肾病综合征 肾血管性 肾动脉狭窄 内分泌疾病 原醛 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 大动脉疾病 多发性大动脉炎 主动脉缩窄 颅脑疾病 脑肿瘤 脑外伤 睡眠呼吸暂停 其它 高原病 红细胞增多 药物 高血压的病理生理 基本病变 小动脉痉挛 透明样变性 内膜及弹力纤维增生 早期 CO TPVR 正 常 中期 CO TPVR 动力型 阵发性 晚期 CO TPVR 阻力型 持续性 心 脏 左心室肥厚 LVH 舒张功能 收缩功能 心脏扩张 心力衰竭 冠 心 病 肾 脏 小动脉硬化 玻璃样变 纤维化 肾单位 肾功能 脑 脑小动脉硬化 TIA 脑卒中 脑
4、水肿 脑萎缩 眼 底 动脉硬化狭窄 交叉压迫 出血或渗出 视乳头水肿 临 床 表 现 症状 大多数无并发症的高血压患者无症状 头部不适 头痛 头晕 耳鸣 心悸 体征 抬举性心尖搏动 S4 A2亢进 主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音 并发症 心 脑 肾 血管 曾经采用的高血压诊断标准 WHO 1978 正常人血压 收缩压 140mmHg 舒张压 90 mmHg 成人高血压 收缩压 160mmHg 舒张压 95 mmHg 临界高血压 介于以上两者之间 曾用的高血压病分期 按靶器官损害分期 WHO 1993 血压达到诊断标准 一期 无 二期 一项 LVH 眼底I II级 尿蛋白或血肌 酐增加 大
5、动脉斑块 三期 严重脏器损害 心 心绞痛 心梗 心衰 脑 TIA 脑卒中 脑病 肾 肾功能衰竭 肌酐 177umol L 眼底 III IV级 大血管 夹层或闭塞 人群的血压分布及心血管危险 NHBPEP Working Group Report on primary prevention of hypertension Arch Intern Med 153 186 1993 12年 35万人 35 57岁 现行的高血压定义与分类 1999年中国高血压防治指南 血压水平分类 心血管危险分层的依据 心血管危险因素 血压级别 其他危险因素的存在情况 靶器官损害 并存的临床情况 成人血压水平的定义
6、和分类 组 别 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高限 130 139 85 89 1级高血压 轻度 140 159 90 99 亚组 临界高血压 140 149 90 94 2级高血压 中度 160 179 100 109 3级高血压 重度 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组 临界高血压 140 149 90 血压分类 正常 120和 160或 100 血压压分类类收缩压缩压 mmHg 舒张压张压 mmHg 心血管危险因素 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 总胆固
7、醇 220 mg dl 5 72mmol l 糖尿病 早发心血管疾病的家族史 发病年龄男 55 岁 女 65岁 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 心血管危险因素 加重预后的其他危险因素 靶器官损害 左心室肥厚 心电图 超声心动图或X线 蛋白尿和 或血浆肌酐浓度轻度升高 106 177mmol L 1 2 2 0mg dl 超声或X线证实有动脉粥样斑块 颈 髂 股或主动脉 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 TIA 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛
8、冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 血肌酐浓度 177 mol L或2 0mg dl 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 心血管危险分层 血压 1级2级3级 无其它危险因素低危中危高危 1 2个危险因素中危中危很高危 3个危险因素或靶 器官损害或糖尿病 高危高危很高危 并存临床情况 很高危很高危很高危 量化地评估预后 10年随访中发生主要心血管事件的危险 低危 小于15 中危 15至20 高危 20至30 很高危 大于等于30 高血压病的诊断 确认血压增高及血压水平 排除继发性高血压 有无靶器官损伤及其他临床情况
9、 其他心血管病危险因素 病 史 家族史 早发心血管疾病家族史 病程 患高血压的时间 血压水平 用药情况 过去史 冠心病 心力衰竭 脑血管病 外周血 管病 糖尿病 痛风 血脂异常 支气管痉挛 性功能异常和肾脏疾病等的病史及其治疗情况 有无提示继发性高血压的症状 生活方式 脂肪 盐 酒摄入量 吸烟 活动量 药物致高血压 口服避孕药 心理社会因素 个人心理 社会和环境因素 体 检 BMI 体重 kg 身高 m 的平方 kg m2 心血管系统检查 心脏 心力衰竭 动脉 杂音 主动脉 颈动脉 肾动脉 肺部检查 罗音 腹部检查 血管杂音 肾 肿物 眼底和神经系统检查 辅助检查 血常规 尿常规 总蛋白 白蛋
10、白 糖 镜检 比重 pH值 血生化 钾 肌酐 Ccr 尿酸 血糖 血脂 心电图 特殊检查 内分泌检查 RAS 尿儿茶酚胺 皮质醇 超声检查 UCG 血管超声图 腹部B超 TCD 同位素检查 心肌显像 肾动态 影像学检查 胸片 CT MRI 血管造影 血压检查 临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位 测得血压值 其它部位测量血压 需要加以注明 由于血压的特点是有明显波动性 需要于非 同日的多次 至少2次 反复测量才能判断血 压升高是否为持续性 评价血压水平的方法 诊所偶测血压 目前临床诊断高血压和分级 的标准方法 自我测量血压 对降压药物的反应 评价白大衣高血压 135 85 mm Hg 应考虑
11、为高血压 动态血压监测 诊断单纯性诊所高血压 顽固性高血压 发作性 高血压或低血压 血压波动异常大等患者 为临床研究提供科学的手段 思考题 高血压的危害 成人血压水平的定义和分类 高血压患者的心血管危险分层 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 29 高血压病的治疗 目的和原则 主要目的 最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险 治疗原则 不仅仅是降压 干预所有可逆的心血管病危险因素 高血压 吸烟 血 脂异常 糖尿病等 适当处理存在的各种临床情况 心 脑 肾 血管 根据心血管危险分层 低危 中危 高危 很高危 确 定治疗方案 控制血压的目标 通常应 140 90mmHg 6
12、0岁 糖尿病或肾脏病患者应 130 85mmHg 老年人至少降至正常高值 140 90mmHg 降压的益处 平均降低 卒中发生率 35 40 心肌梗死 20 25 心力衰竭50 降压治疗的效益 病人危 险分层 绝对危险 10 年间的CVD事 件 治疗的绝对效益 每治 疗1000病人一年防止的 CVD事件 10 5mmHg 20 10mmHg 低危 15 530 10 17 非药物治疗 减重 建议BMI应控制在24以下 合理膳食 减少钠盐 WHO建议每人每日食量不超过6g 减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质 补充钾和钙 多吃蔬菜和水果 限制饮酒 每日酒精量应少于20 30g 增加体力活动 其它 心
13、理平衡 降压药物治疗 治疗目标 24hr控制血压 选择合理的降压药物 个体差异 费用 副作用 病人服药的依从性 教育 副作用 方便 降压的速度和幅度 一般不宜过快过大 起始剂量 大多数病人应从较小剂量开始 联合用药 增加降压力度 减少副作用 每天单次用药完全覆盖24小时 凌晨服药 长效 T P 0 5 初始用药的选择 经济 强指征 通常首选利 尿剂或 阻断剂 降压药物 利尿剂 阻断剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受体阻断剂 ARB 阻断剂 其它 甲基多巴 利血平 肼苯哒嗪 利尿剂 机制 排钠 减少血容量 降压较慢 作用缓和 增加其它降压药物的 敏感性 适合于老年人 心
14、力衰竭 联合用药 常用噻嗪类 双氢克尿塞 吲达帕胺 寿 比山 阿米洛利 副作用 低血钾 糖脂代谢异常 高尿酸 痛风患者禁用 阻断剂 机制 尚不清 CO降低 抑制RAS系统 口服降压较慢 心率较快的中青年或冠心病患者 常用美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 副作用 负性肌力 负性节律 负性传导 禁忌症 支气管哮喘发作 SSS AVB 严重外周 动脉疾病 慎用于 充血性心力衰竭 收缩功能衰竭 糖尿 病 不宜与维拉帕米合用 钙拮抗剂 机制 阻滞钙离子L型通道 松弛血管平滑肌 降低心肌收缩力 降压迅速 作用稳定 三类 二氢吡啶类 硝苯地平 氨氯地平 尼群地平 非洛地平 维拉帕米 地尔硫 唑 副作用 心率增快
15、 头痛 潮红 水肿 选用制剂 长效 缓释 控释 ACEI 机制 抑制ACE使A 生成减少 抑制激肽酶使缓 激肽降解减少 血管扩张 降压速度较快 作用稳定 尤适于伴心力衰竭 心肌梗塞后 糖尿病肾病患者 副作用 干咳 10 20 血管神经性水肿 高 血钾 肾功能恶化 禁忌症 严重肾动脉狭窄 高血钾 妊娠 CCr 30ml min SCr 4mg dl 既往严重过敏反 应 ARB 机制 阻滞A 的AT1受体 充分阻断血管紧 张素的作用 降压较慢 作用平稳 尤适于伴心力衰竭 糖尿病肾病患者 作为不能耐受ACEI的替代药物 阻断剂 机制 阻断 受体 使血管扩张 降压较快 较强 非选择性 酚妥拉明 和选择
16、性 哌唑嗪 特拉唑嗪 副作用 体位性低血压 耐药性 Diuretics blockers AT1 receptor blockers blockers Calcium antagonists ACE inhibitors 合理的降压联合治疗方案 各类降压药物治疗高血压的地位各类降压药物治疗高血压的地位 从从JNC 6JNC 6到到JNC 7JNC 7 利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB ARB 阻滞剂 强制指征患者降压药使用强制指征患者降压药使用 利尿剂剂 阻滞剂剂ACEIARBCCBAldo 拮抗剂剂 心力衰竭 心肌梗死 高危心血 管病 糖尿病 慢性肾肾 脏脏病 预预防脑脑 卒中再 发发 高血压治疗流程 根据强适应证选用药物 利尿剂 ACEI ARB 受体阻 滞剂 CCB 有强适应证 血压没有达标 140 90 mmHg 对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须50岁的患者 应注意SBP达标 我国高血压控制率依然很低 1Mulrow Hypertension Primer 1999 2Primatesta et al Hypertension 2001 38 827 832 百分比 知晓率治疗
