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1、心脏脏听诊诊 新疆医科大学第一临临床医学院 诊诊断学教研室 诊诊断学 学会心脏脏听诊诊 掌握听诊诊的内容 异常体征的临临床意义义 教学大教学大纲纲 听诊诊即是用听诊诊器在心脏脏各瓣膜区 听诊诊的检查检查 方法 它难难以掌握 但有用而准确 某些心脏脏病如二尖瓣狭窄 主动动脉 关闭闭不全 动动脉导导管未闭闭等通过过听 诊诊即可诊诊断 听听 诊诊诊诊 Auscultation Auscultation 心脏脏瓣膜听诊诊区 二尖瓣区 Mitral valve area 肺动动脉瓣区 Pulmonary area 主动动脉瓣区 Aortic area 主动动脉瓣第二听诊诊区 Secondary aort
2、ic area 三尖瓣区 Tricuspid area 听诊顺诊顺 序 M P A S T 心脏脏瓣膜 的体表投影 心脏脏瓣膜 的听诊诊区 听 诊诊 内 容 心率 心律 心音 额额外心音 杂杂音 心包摩擦音 心率 心率 Heart Rate Heart Rate 心率 心跳之频频率 正常人60 100次 分 HR100次 分为为 窦窦窦窦性心性心动过动过动过动过 速速 计计数 在心尖部听诊诊数第一心音 心率变变化 小儿心率快 老年人心率慢 心律 心律 Cardiac Rhythm Cardiac Rhythm 心律 心跳之节节律 即心跳是否整齐齐 正常所见见 齐齐或轻轻度不齐齐 但与呼吸有关
3、称为为窦窦性性 心律不心律不齐齐 sinus arrhythmia 无临临床意义义 常见见心律失常 期前收缩缩二二联联律律 三三联联律律 premature beat 心房纤颤纤颤 atrial fibrillation 提前出现的一次 心跳 其后有代 偿间 歇 三个不均一 心律绝 对不齐 第一心音强 弱不一 脉搏短绌 记住三种病 心房心房颤动颤动颤动颤动 atrial fibrillationatrial fibrillation 心音心音 Cardiac Sound Cardiac Sound 心音 正常心脏脏在收缩缩 舒张时产张时产 生的声音 心脏脏舒 缩产缩产 生四个心音 分别为别为
4、第一 S1 第二 S2 第三 S3 和第四心音 S4 正常成人一般听到2个心音S1 S2 儿童青少 年可听到S3 S4 特弱而不可闻闻及 若闻闻及S4则为则为 病理性 第一心音 S1 心室收缩缩的标标志 第一心音产产生机制 二 三尖瓣关闭产闭产 生 听诊诊特点 音调较调较 低 强 度较较响 历时较长历时较长 心尖 部最响 第二心音第二心音 S2 S2 标标志心室舒张张的开始 S2的产产生机制 肺动动脉和主动动脉瓣 关闭闭二 三尖瓣开放产产生 听诊诊特点 音调较调较 高而脆 强度较较S1 弱 历时较历时较 短 在心底部最响 S2有两个主要组成成分 主动动脉瓣成分A2 肺动动脉瓣成分P2 青年人A
5、2 P2 老年人A2 P2 S S1 1 与与S S 2 2 的区的区别别别别 S1强 钝钝 低 时时限长长 心尖部最响 S2距离S1比下一个周期的S1距离短 S1与心尖搏动动及颈动颈动 脉搏动动同时时出现现 逐步移动动听诊诊 S1 S2 S1 S2 舒张期收缩期 收缩期 第三心音第三心音 产产生机制 血流冲击击室壁致室壁 乳头头肌和腱索振动动 听诊诊特点 音调调低 强度弱 左侧侧卧位及吸气末清晰 正常情况只在儿童和青少年中听到 第四心音第四心音 产产生机制 心房收缩缩使房室瓣紧张紧张 而振动动 听诊诊特点 低调调 很弱 在 S1之前 心尖部及内上 方清楚 如听到S4 多数属病理情况 标志机制
6、 瓣膜起源学说 特 点 音调强度性质历时心尖搏动最响部位 S 1 心室收缩开始二 三尖瓣关闭较低较响较钝 较长 0 1s 同时心尖部 S2 心室舒张开始 主 肺动脉瓣关闭较高较 S1低 较 S1 清脆 较短 0 08 s 之后心底部 S3 心室舒张早期 S2之后 0 1 2 0 1 8s 血流冲击心室壁 心室充盈音 低弱 重浊而低 钝 短 0 04s 心尖部及内上方 仰卧或 左侧卧 呼气末 S4 S1之前 收 缩期前 心房收缩震动 低很弱沉浊心尖部及内侧 心音的改心音的改变变变变及及临临临临床意床意义义义义 心音强度改变变 心音性质质改变变 心音分裂 S1分裂 S2分裂 心心 音音 强强 度度
7、 改改 变变变变 影响心音强度的因素主要是心室充 盈情况 瓣膜关闭时闭时 所处处位置 瓣膜完 整性和弹弹性 以及心室收缩缩力与速率等 第第 一一 心心 音音 强强 度度 改改 变变变变 第一心音增第一心音增强强 二尖瓣狭窄 高热热 贫贫血 甲亢 完全性房室传导传导 阻滞 大炮音 cannon sound 第一心音减弱第一心音减弱 二尖瓣关闭闭不全 主动动脉瓣关闭闭不全 P R间间期延长长 心肌炎 心肌梗塞 心肌病 心力衰竭 第一心音第一心音强强弱不等弱不等 房颤颤 完全性房室传导传导 阻滞 大炮音 第第 二二 心心 音音 强强 度度 改改 变变变变 第二心音 A2 P2 第二心音增强 原理 源
8、于循环环阻力增加或血流量增加 A A2增增强强 高血压压 动动脉粥样样硬化 P P2增增强强 肺心病 左向右分流的先心病 第二心音减弱 原理 源于循环环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭闭不全 低血压压 A A2减弱减弱 主动动脉瓣狭窄或关闭闭不全 P P2减弱减弱 肺动动脉瓣狭窄或关闭闭不全 第第 一 二一 二 心心 音音 强强 度度 改改 变变变变 S1和S2同时时增强 见见于心脏脏活动动增强 如剧剧烈运动动后 发热发热 和 充血等 S1和S2同时时减弱 见见于心肌炎 心肌病 心肌梗死 休克等 心心 音音 性性 质质质质 改改 变变变变 心肌严严重受损时损时 S1明显显降低而与 S2相 似 同
9、时时伴有心率增快 心音似胎儿心音 故 称胎心律 embryo cardia 或钟摆钟摆 律 pendular rhythm 心心 音音 分分 裂裂 生理情况下 心室收缩时缩时 三尖瓣关闭闭比二 尖瓣迟迟0 02 0 03s 心室舒张时张时 肺动动脉瓣关闭闭比主动动脉瓣迟迟 0 026 0 03s 正常情况下 这这种差别别人耳不能分辨 故听 诊时诊时 仍为单为单 一的S1和S2 如差别别增大 S1和S2则则可出现现心音分裂 splitting of heart sounds 第第 一一 心心 音音 分分 裂裂 右束支传导阻滞 右心衰竭 肺动脉高压 三尖瓣关 闭延迟 第一 心音 分裂 第第 二二
10、心心 音音 分分 裂裂 生理分裂 physiologic splitting 见于儿童和青少年 深吸气末胸腔负压负压 增大 右心回血增多 右心射血 延迟迟 肺动动脉瓣关闭闭延迟迟 第二心音分裂 第第 二二 心心 音音 分分 裂裂 通常分裂 P2落后于A2 右室射血延长长 完右 肺动动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 左室射血缩缩短 二尖瓣关闭闭不全 室间间隔缺损损 第第 二二 心心 音音 分分 裂裂 固定分裂 fixed splitting S2分裂不受呼气和吸气的影响 分裂的两个成分的时时距相对对固定 因而分裂相比 也相当固定 常见见于房间间隔缺损损 第第 二二 心心 音音 分分 裂裂 反常分裂 par
11、adoxical splitting 逆分裂 reversed splitting 即A2落后于P2 完左 主动动脉瓣狭窄 重度高血压压 第二心音分裂示意图图 A2 第二心音主动动脉瓣成 分 P2 第二心音肺动动脉瓣成 分 额额额额 外外 心心 音音 舒张张期额额外心音 奔马马律 开瓣音 心包扣击击音 肿肿瘤扑落音 收缩期额外心音 收缩缩早期喷喷射音 收缩缩中 晚期喀喇音 医源性额额外心音 人工起搏音 人工瓣膜音 收收 缩缩缩缩 期期 额额额额 外外 心心 音音 收缩缩早期喷喷射音 early systolic ejection sound 收缩缩早期紧紧随第一心音之后 音调调高而锐锐清脆呈
12、爆裂样样声音 机制 扩扩大的肺动动脉或主动动脉在心室射血时动时动 脉 壁振动动 主肺动动脉阻力增高时时半月瓣叶有力开启 或狭窄的瓣叶在开启时时突然受限产产生振动动所致 收收 缩缩缩缩 期期 额额额额 外外 心心 音音 收缩缩中 晚期喀喇音 middle and late systolic clicks 非喷喷射性 性质质与前相同 常见见于二尖瓣脱垂 收缩缩中 晚期喀喇音 收缩缩晚期杂杂音 二尖瓣脱垂综综 合征 舒舒 张张张张 期期 额额额额 外外 心心 音音 奔马马律 gallop rhythm 在每一心动动周期中出现现一响亮的额额外心音 心率常 增快 每分钟钟在100次以上 与S1 S2所组
13、组成的韵 律如奔弛的马马蹄声 舒张张早期奔马马律 protodiastolic gallop 实为实为 病理 性S3 出现现在舒张张中期 短促而低调调 又称室性 奔马马律 ventricular gallop 舒张张晚期奔马马律 late diastolic gallop S1之前出 现现一附加的声音与S1 S2组组成奔马马律 此音较较低 钝钝 为为病理性S4 又称房性奔马马律 atrial gallop 重叠型奔马马律 summation gallop 舒张张早期奔马马 律与收缩缩期前奔马马律在心率相当快时时互相重叠所引 起 舒舒 张张张张 期期 额额额额 外外 心心 音音 二尖瓣开放拍击击
14、音 开瓣音 opening snap 二尖瓣狭窄 S2后 音调调高 响度强 时时限短促的尖锐锐拍击击性附加音 开瓣音的出现现 提示二尖瓣狭窄程度为轻为轻 中度 瓣膜 弹弹性和活动动性良好 是二尖瓣分离术术适应证应证 的参考条件 舒舒 张张张张 期期 额额额额 外外 心心 音音 心包叩击击音 pericardial knock 舒张张早期附 加音 S2后0 09 0 12s 心尖区和胸骨下段左缘缘 中频较频较 响而短促 见见于缩缩窄性心包炎 舒舒 张张张张 期期 额额额额 外外 心心 音音 肿肿瘤扑落音 tumor plop 性质类质类 似开瓣音 但出现时间较现时间较 晚 音调较调较 低 且随体
15、位改变变 心尖内侧侧及胸骨左缘缘3 4 肋间较间较 清楚 心心 脏脏脏脏 杂杂杂杂 音音 cardiac murmur cardiac murmur 正常心音以外在收缩缩期和 或舒张张期出现现 的一种持续时间较长续时间较长 的异常声音 可与心音分开或相连续连续 甚至遮盖心音 心心脏杂脏杂脏杂脏杂 音形成机理音形成机理 机理 血流加速或血流紊乱产产生湍流 turbulentflow 使心室壁 瓣膜 腱索或血管壁发发生振动动所致 血液流速增快 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 瓣膜关闭闭不全 心腔或大血管间间有异常的通道 心腔内有漂浮物 血管腔扩扩大 血液流速增快血液流速增快 正常血流在血管内为层为层
16、流状态态 不产产生杂杂音 剧剧烈运动动 严严重贫贫血 发热发热 甲亢 产产生原因 血流加速 管径改变变 导导致血流成湍流 产产生杂杂音 血液性质质 流速 血管壁 瓣膜或通道的狭窄瓣膜或通道的狭窄 血流通过过狭窄的 或相对对狭窄的 瓣膜 通道而 产产生杂杂音 血流经过时经过时 在狭窄前后形成湍流 狭窄相对对 狭窄 瓣膜关闭闭不全 原理同狭窄 收缩期 血流 舒张张期血流 心腔或大血管间间有异常的通道 血流通过过心腔内 或大血管的异常通道时时 形成 湍流 心腔内的异常漂浮物心腔内的异常漂浮物 心腔内漂浮物在漂浮时时 干扰扰血液层层流 血管腔血管腔扩张扩张扩张扩张 杂音的产生机制示意 图 杂杂杂杂 音音 听听 诊诊诊诊 要要 点点 最响的部位 传导传导 的方向 时时期 性质质 强度 形态态 体位 呼吸与运动动的影响 最响的部位 每一种瓣膜病都有其杂杂音最响部位 该该部位主要与该该 瓣膜的损损害 和血流方向有关 例如 Mitral stenosis 二尖瓣区最响 Aortic stenosis insufficiency 主动动脉瓣区 最响 Ventricular septal defect 胸
