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1、恶性心律失常的诊断和处理恶性心律失常的诊断和处理 1 恶性心律失常的概念恶性心律失常的概念 是指严重威胁生命的心律失常 1 室性心动过速 心室颤动 2 长QT综合征伴发多形性室速 3 极短联律间期的多形性室速 4 心房颤动伴预激 5 严重窦性停搏 度房室传导阻滞 持续性室速 室颤是最常见的心律失常 伴严重血流动力学障碍 2 恶性心律失常的治疗对策恶性心律失常的治疗对策 l积极治疗基础心脏病 心肌梗死最常见 纠正和预 防诱发或触发因素 l尽快终止心律失常发作 建立稳定的窦性心律和稳定 的血流动力学状态 l积极持久的药物和非药物干预 防止心律失常再发或 降低猝死率 3 室性心律失常病情评估室性心律
2、失常病情评估 是否需要对心律失常本身进行治疗 主要依据对 心律失常危害性的估计 可从以下三方面进行评估 1 血流动力学影响 2 是否有引起更严重心律失常的可能性 3 心律失常持续时间和心功能状态 4 室性心律失常的心电图诊断室性心律失常的心电图诊断 1 QRS宽大畸形 2 130 200bpm 节律可轻度不齐 3 P与QRS无关 室性心动过速的诊断远较书中 描述的困难得多 5 6 7 8 9 持续室性心动过速的原因持续室性心动过速的原因 持续性单形VT 与室壁运动异常有关 MI 扩张型心肌病 右室发育不良 心肌肿瘤 先心术后 硬皮病 正常心功能 特发性VT BBR 地高辛中毒 电解质紊乱 多形
3、VT QT延长 获得性和先天性长QT 正常QT AMI 急性心肌炎 由单形VT转变而来 肥厚性心 肌病 扩张型心肌病 主狭等 心室扑动 极快单形VT 严重心肌缺血 高K 药物 特发性室颤 BrugadaSyn等 10 处理方法处理方法 1 药物法 2 非药物法 电复律 AICD RFCA及外科 手术 11 恶性心律失常急诊处理恶性心律失常急诊处理 室性心动过速 1 首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍 2 基本处理包括 面罩高流量给氧 开放静脉 评价心脑血管情况 意识状况 收缩压是否低于90 mmHg 是否有少尿 心绞痛 肺水肿 监测氧饱和度 心电监护 准备除颤 12 持续单形性持续单形性VT
4、 VT 或诊断不明的宽或诊断不明的宽QRSQRS心动心动 过速过速 终止发作的处理流程终止发作的处理流程 13 14 多形性室性心动过速处理流程图多形性室性心动过速处理流程图 15 获得性获得性LQTsLQTs多形室速的处理流程多形室速的处理流程 16 心房颤动伴预激心房颤动伴预激 1 临床诊断依据 R R间期极不规则 R R 0 10s 心室率 200bpm QRS波形态与窦性预激时相似 2 处理 尽管血流动力学不一定有严重的障碍 但易 蜕变为心室颤动 故应尽早同步电复律 17 18 严重心动过缓和房室传导阻滞严重心动过缓和房室传导阻滞 l临时起搏或异丙肾上腺素 最好是临时起搏 l在严重心动
5、过缓的基础上 出现室性心动过速或多形 室速时 纠正心动过缓是治疗的根本 而不是应用抗 心律失常药物 因为这类室速往往是长间隙依赖性 消除长间隙后室速自然就不再发作 19 心室颤动心室颤动 l非同步除颤 双向200J 单向360J l CPR 20 心室电风暴 心室电风暴 ventricular ventricular electrical storm VESelectrical storm VES l是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性 心律失常 是心脏性猝死 SCD 的重要机制 l2006ACC AHA ESC将其定义为 24h内自发的 VT VF 2次 需紧急处理 通常需电复律
6、除颤 的 临床综合症 l因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶 性心律失常 故又称为交感风暴 儿茶酚胺风暴等 l 不间断VT VF 是指复律后仅维持几个窦性搏动 然 后又继续发作 呈VT VF持续状态 21 VESVES的病因和促发因素的病因和促发因素 l病因 各种器质性心脏病 尤其是冠心病 非器质性心脏病 遗传性心律失常 l促发因素 心肌缺血 最常见 电解质紊乱 急性心衰 药物影响 抗心律失常药 精神科药 利尿剂 自主神经的影响 处于应急状态 22 VESVES预警信号预警信号 异常的J波 J波抬高 增宽 ST段抬高呈巨R型或墓碑型 T波异常高尖 T波电交替 T波呈瀑布样 异常增高的
7、U波 极短联律间期的室早 联律间期 300ms 23 VESVES心电图特征心电图特征 1 在VES之前常有窦性心率加速 提示交感激活 2 室性早搏 多为VES的先兆 可呈各种形态和频度 短联律间期 室早的ST段抬高呈巨R型 预示早搏 可能来自缺血损伤区 这种早搏特别凶险 随后常引 发VF VT 3 VF VT的特点 反复不间断 VT的频率极快 250 350 min VT VF出现前后多伴1 2种预警信号 24 心室电风暴的处理心室电风暴的处理 一 阻滞剂 1 受体阻滞剂对心肌缺血诱发的VT VF的预防作 用 已被大量偱证医学证据所证实 2 指南指出 受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常 药物
8、多形性室速风暴应静注 受体阻滞剂 3 可能机制 对抗交感兴奋 降低心肌耗氧 提高室 颤阈 升高60 80 稳定膜电位 25 心室电风暴的处理心室电风暴的处理 二 胺碘酮对VES的治疗 1 胺碘酮能有效抑制复发性VT VF 2 指南指出 由急性心肌缺血引起的不间断性VT 多形VT 及非复极异常引起的多形VT 推荐胺碘 酮治疗 对VES可接受胺碘酮和 阻滞剂联合治 疗 3 可能机制 阻滞外向钾电流 阻滞钠通道 需较大 的瞬间剂量 较弱的钙通道阻滞作用 及 受 体阻滞作用 26 抗心律失常药物的使用抗心律失常药物的使用 27 28 5mg 1 2mg min IV 间隔5分 钟 5mg 1 2mg
9、min IV 5mg 1 2mg min IV 间隔5分钟 倍他乐克注射液 29 静注抗心律失常药物的方法和特点静注抗心律失常药物的方法和特点 异搏定 心律平 腺苷 柯达隆 利多卡因 硫酸镁 合心爽 艾司洛 尔 剂量 5 10mg 1 1 5mg k 6 12mg 3mg k 50 100mg 1 2g 10 15mg 0 5mg k 给药时间 5 10min 5 10min Bolus 5 10mi 5min 1 2min 5 10min 1min 间隔时间 30min 10min 2 3min 5 10min 5 10min 起效时间 8min 8min 10 30S 15 30min 1
10、5 30min 30min 4min 2H 后下降 若无效 再给负荷 以 较高量维持 维持量 0 1mg min 1 1 5mg min 0 5 1mg min 1 4mg min 1 4g H 10 15 mg H 50 300 g kg min 总量 15mg 350mg 18mg Si 1200mg 24h 300mg h 4g T1 2 2h 5 8h S 数小时内 15 30min 3 5h 肾 9min 付作用 0 0 30 抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药 没有一个固定的规则界定怎样联合用药 基本是经验 一般认为 同类药最好不要联合 如利多卡因与美西律 具有协同副作用的不要联
11、合 如奎尼丁与胺碘酮 联合用药不要对心功能造成抑制 31 抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因 不必特别考虑减少每种药的 剂量 顽固室性心律失常常有精神的高度紧张 交感神经兴 奋 联合使用 阻滞剂往往能达到出其不意的效果 阻滞剂可以口服 也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔 后者半衰期非常短 起效和停药都很方便 长期口服中 联合胺碘酮和 阻滞剂者很常用 32 抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药 联合用药要避免副作用 关于用药后心动过缓 胺碘酮和 阻滞剂联合 经过一段时间 患者都会 出现一定程度的心动过缓 是否一定要停药或减量 取决于患者的主要矛盾 如果心动过缓没有明
12、显的症状 不诱发心功能不全 权衡发生室速和心动过缓的风险效益比 就应保持 原有治疗并密切观察 33 常用抗心失常药物使用时注意事项常用抗心失常药物使用时注意事项 异搏定 1 禁止与心得安类合用 2 有SSS A VB 心功能不全慎用或不用 3 WPW合并AF或VRT伴AP前传者禁用 心律平 1 老年人可引起循环抑制 低血压 2 心功能不全者慎用 加重传导阻滞 但仅为异搏 定1 100 3 部分房颤患者使用后在复律之前心室率反加快 可达隆 1 静脉药浓度 2mg ml 以防静脉炎 大静脉较少发 静脉炎 2 华弗林减少1 3或者1 2 地高辛减少1 2 34 恶性心律失常患者的长期处理恶性心律失常
13、患者的长期处理 和猝死预防和猝死预防 35 恶性心律失常合并心功能不全时恶性心律失常合并心功能不全时 的治疗选择的治疗选择 1 胺碘酮 仅适用于严重 症状性VT b类 B级 但心衰心脏猝死研究 SCD HEFT 结果提示胺 碘酮没有增加生存的益处 2 阻滞剂 可减低心梗后心衰并VT猝死率 3 索他洛尔 不适用于心衰合并VT I类药物因其较强 的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用 36 心梗后心律失常的治疗心梗后心律失常的治疗 1 积极治疗心衰 心肌缺血 2 胺碘酮 受体阻滞剂 3 ICD 37 心梗后患者心梗后患者ICDICD的指证的指证 lIA 心肌梗死所致LVEF 35 且心肌梗死40
14、天 以上 NYHA II或III级 lIA 心肌梗死所致LVEF 30 且心肌梗死40天 以上 NYHA I级 原为IIa lIB 心肌梗死所致非持续性室速 LVEF 40 且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速 38 肥厚型心肌病心律失常的治疗肥厚型心肌病心律失常的治疗 lHCM持续性VT或VF 推荐ICD l不能置入ICD者 胺碘酮治疗是有效的选择 a类推荐 lICD 肥厚型心肌病 有一项以上主要SCD 危险因素 IIa C 39 肥厚型心肌病的肥厚型心肌病的SCDSCD危险因素危险因素 心跳骤停 Vf 自发持续性VT 早期猝死家族史 不明原因的晕厥 左室厚度 30mm 异常的运动后血压 非
15、持续性VT 40 AVRCAVRC的治疗的治疗 lAVRC的首发症状常常是SCD lAVRC有持续性VT或VF史 推荐ICD预防SCD l对不能置入ICD者可以用胺碘酮或索他洛尔预防SCD lICD 致心律失常性右室发育不良 心肌病 有一项以 上主要SCD危险因素 IIa C ARVC SCD危险因素 左束支阻滞图形的单个室性早搏 左束支阻滞图形的非持续VT 左束支阻滞图形的持续VT VF l射频消融是有效的辅助治疗方案 41 ICDICD治疗的适应证治疗的适应证 对于原发性心脏性猝死 SCD 的预 防 植入式心律转复除颤器 ICD 的应 用建议仅适用于已经接受了最佳药物治 疗且生存状态良好
16、预期寿命超过1年的 患者 42 植入式心律转复除颤器的治疗建议植入式心律转复除颤器的治疗建议 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定 的持续室速所致的心脏骤停 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过 速 无论血流动力学是否稳定 原因不明的晕厥 在心电生理检查时能诱发有 血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤 I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII 43 心肌梗死所致LVEF 35 且心肌梗死40天 以上 NYHA II或III级 NYHA II或III级 LVEF 35 的非缺血性心 肌病患者 心肌梗死所致LVEF 30 且心肌梗死40 天以上 NYHA I级 原为IIa 心肌梗死所致非持续性室速 LVEF 40 且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速 I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIa
