《围手术期急性心肌缺血和心肌梗死PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围手术期急性心肌缺血和心肌梗死PPT课件.ppt（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死 1 第一节 围手术期心肌缺血的原因 2 一 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 3 一 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快 4 一 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快 冠状动脉粥样硬化 冠状动
2、脉痉挛 5 一 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 前负荷 后负荷 6 心肌氧供决定于 1 冠状动脉血流 2 氧含量 心肌氧需决定于 1 室壁张力 2 心率 3 收缩力 二 病理生理 7 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭 按Killip分级法可分为 第 级 左心衰竭代偿阶段 第 级 左心衰竭 第 级 急性肺水肿 第 级 心源性休克 肺水肿和心源性休克可同时出现 是泵衰 竭最严重的阶段 二 病理生理 8 第二节 围手术期心肌缺血的诊断 第三节 围手术期急性心梗的诊断 9 心电图 心肌损伤酶谱 经食道超声心动图 TE
3、E 血流动力学检测 放射性核素检查 冠状动脉造影 监测与诊断标准 10 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 一 监测与诊断标准 ECG 最有效 最简单的方法 标 与V5导联发现心肌缺 血的敏感度可达80 96 11 12 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 一 监测与诊断标准 ECG 如果该血管完全 性阻塞 则T波高尖 如果阻塞不完全或供 血不足 则T波低平或 倒置 13 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 一 监测与诊断标准 ECG 冠脉完全
4、阻塞时 同 一导联ST段抬高 超急性ST段抬高提 示跨壁性心肌缺血 14 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 一 监测与诊断标准 ECG ST段水平或下垂压低至 少0 1mV T波倒置 QT间 期延长 QRS波增宽 新出 现的心律失常或传导异常 15 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 一 监测与诊断标准 ECG 面向透壁心肌坏死的导联 宽深Q波 ST段抬高呈弓背向 上型 T波倒置 在背向心肌梗 死区的导联则出现R波增高 ST段压低和T波直立并增高 16 17 心内膜下心肌梗死的特点为 1 无病理性Q波 2
5、 普遍性ST段压低 0 1mV 3 aVR导联ST段抬高 4 对称性T波倒置 一 监测与诊断标准 ECG 18 标准十二导联ECG 50 CAD患者正常 另外25 CAD患者不能鉴别 监测仪上ECG监测应调至诊断模式 以检测ST段变化 ECG导联的数量与位置影响检出结果 应具备打印设备 监测与诊断标准 ECG 一 监测与诊断标准 ECG 19 CPK 肌钙蛋白 LDH AST 二 监测与诊断标准 心肌损伤酶谱 CPK MB浓度 或CPK MB CPK指 数升高具有较高的敏 感性和特异性 20 CPK 肌钙蛋白 LDH AST 二 监测与诊断标准 心肌损伤酶谱 具有更高的敏感性和特 异性 肌钙蛋
6、白对排除术后 即刻AMI 或CPK MB正常 但临床高度怀疑有AMI存在 的病人具有特殊的诊断意义 21 CPK 肌钙蛋白 LDH AST 二 监测与诊断标准 心肌损伤酶谱 特异性同工酶 LDH1 LDH2比值超 过1 提示AMI 22 二 监测与诊断标准 心肌损伤酶谱 AMI时血清酶学变化特点 项目 心脏肌钙蛋白 CPK CPK MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始升高 h 2 12 2 12 6 4 6 6 12 12 24 峰值时间 h 10 24 10 24 24 10 24 24 48 48 72 持续时间 d 5 10 5 14 3 4 2 3 3 5 6 14 23
7、1 心肌缺血最早 最敏感的 体征是二维超声心动图 2 冠状血流下降25 就可引 起RWMA 而无ECG变化 3 冠状血流下降50 才可引 起ECG呈心肌缺血性变化 三 监测与诊断标准 经食管超声 心动图 TEE 24 心肌缺血在TEE上表现 新的RWMAs 收缩期室壁增厚减少 心室扩张 三 监测与诊断标准 经食管超声 心动图 TEE 25 TEE的缺点或问题 费用昂贵 不能获取插入TEE前的变化 术中实时分析TEE图像可降低准确率 TEE可能会分散麻醉医生注意力 麻醉医生是否有资格出示超声报告 监测与诊断标准 经食管超声心动图 TEE 三 监测与诊断标准 经食管超声 心动图 TEE 26 心脏
8、指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 四 监测与诊断标准 血流 动力学检测 心脏指数 CI L min m2 正常值2 7 4 3 一般均 2 2 若CI 2 2 反映CO降低 27 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 四 监测与诊断标准 血流 动力学检测 PCWP是心肌缺血早期 敏感的指标 但是其敏感 性与特异性不如ECG和TEE 正常值为0 7 1 6kPa 一般均 2 4 28 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 四 监测与诊断标准 血流 动力学检测 这项指标可间接 地反映心肌耗氧量 正常时不起过12000 29 1 静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin 抗肌凝蛋白 单克隆
9、抗体 进行热点扫描或照相 2 静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照 相 均可显示心肌梗死的部位和范围 五 监测与诊断标准 放射性 核素检查 30 1 冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定 量 的标准方法 2 该检查可获得血流动力学参数 心脏 与冠状血管的解剖以及室壁异常运动 等信息 3 临床表现明显阻塞症状时 冠状动脉 管腔狭窄一般已达70 以上 六 监测与诊断标准 冠状 动脉造影 31 冠脉造影 32 必须至少具备下列标准中 的两条 才能诊断为AMI 1 典型的缺血性胸痛病史 2 典型ECG动态改变 3 血清心肌坏死标记物浓 度的动态改变 监测与诊断标准 33 第四节 围手术期急性心肌缺血
10、和 急性心肌梗死的防治 34 手术前用药 手术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗 防 治 35 术前确定有心肌缺血者 是否需进一步治疗 利弊的权衡 1 阻滞剂 2 冠状血管成形术 3 CABG 确定术中诊疗方案 尽早防治 计划术后处理方案 ICU 疼痛等 一 防 治 术前评估 36 通过危险因子评价或预测心肌缺血 相关的风险 一 防 治 术前评估 心脏病史 外周血管疾病 高危手术 高血压 脑血管病史 高龄 糖尿病史 左室肥厚 慢性肾功能障碍 应用洋地黄 危险因子 37 有心肌梗死史者手术后易再发生心 肌梗死 原则上择期手术应尽量延迟至心肌 梗死6个月以后施行 一 防 治
11、术前评估 38 心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三 个以上者 围手术期易发生心血管意外 危险因素 一 防 治 术前评估 心绞痛 70岁 心电图上有Q波 有需治疗的室早 糖尿病 危险因素 39 安定类药 镇痛药 颠茄类药物 受体阻滞药 硝酸酯类药 一 防 治 术前评估 40 加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 二 防 治 术中麻醉处理原则 41 麻醉药物 麻醉方法 三 防 治 麻醉药物与麻醉 方法的选择 苯二氮卓类扩张外周血管 导致低血压 阿曲库铵引起组胺释放 导致低血压与心动过速 维库溴铵 哌库溴铵等影 响较小 可以优先选用 42 麻醉药物
12、 麻醉方法 三 防 治 麻醉药物与麻醉 方法的选择 麻醉实施的技术与经验比 麻醉选择更为重要 麻醉方法 对冠心病病人手术的预后并无 明显影响 关键在于麻醉管理 43 麻醉药物 麻醉方法 全麻 区域麻醉 三 防 治 麻醉药物与麻醉 方法的选择 选用弱效静脉麻醉药 如咪 唑安定 使病人意识消失 强效 麻醉性镇痛药 如芬太尼 产生 镇痛 肌松药使肌肉松弛 必要 时辅以强效吸入麻醉药 如异氟 烷 44 麻醉药物 麻醉方法 全麻 区域麻醉 三 防 治 麻醉药物与麻醉 方法的选择 硬膜外腔阻滞或蛛网膜下 腔麻醉适用于四肢手术 腹腔 或胸腔大手术联合应用硬膜外 麻醉与全身浅麻醉能最大地发 挥两种麻醉的优点
13、45 对冠心病病人 特别是伴有高血压 或既往有心肌梗死者 以及手术中曾 发生血压急剧波动者 u术后应持续监测心电图 u每日做一次全导联心电图 u与术前心电图比较 四 防 治 术后处理 46 u血管手术后早期最易出现心肌缺血 甚至心肌梗死 最常见于术后3日内 u手术当日及此后两日 每日一次十二 导联ECG是发现心肌缺血与心肌梗死的 最好方法 u约25 的血管手术患者基础ECG为异 常 四 防 治 术后处理 47 术后突然出现 四 防 治 术后处理 低血压 呼吸困难 发绀 心动过速 心律失常 充血性心力衰竭 心电图 心肌酶 考 虑 检 查 急性心梗 48 防止低血压 防止高血压和心动过速 纠正水
14、电解质与酸碱紊乱 预防肺部并发症 避免高热和寒战 避免低温 消除疼痛 维持适当水平的血细胞比容 四 防 治 术后处理 特别注意的问题 49 五 防 治 治 疗 药物治疗 再灌注治疗 硝酸酯类药 抗血小板治疗 NSAIDS 抗凝治疗 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂 洋地黄制剂 镁 葡萄糖 胰岛素 钾溶液 50 五 防 治 治 疗 药物治疗 再灌注治疗 溶栓治疗 介入治疗 51 预 后 梗死范围的大小 预后与 侧支循环产生的情况 有关 治疗是否及时 死亡多在第一周内 尤其在数小时内 发生严重心律失常 休克或心力衰竭者病 死率尤高 52 1 引起围术期心肌缺血的因素有哪些 2 如何调控心肌供氧与耗氧平衡的相关因素 3 围术期急性心梗的诊断及治疗 思考题 53 ANY QUESTIONS 54 55 56
