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1、 下 肢 骨 折 Fracture of Low Limb 1 第一节 股骨颈骨折 n解剖 n1 颈干角 110 140 平均127 n2 前倾角 12 15 n 3 髋外翻 n 4 髋内翻 n5 髋关节前方有髂股韧带及关节囊包绕 后方 内方 上方有坐股韧带及关节囊包绕 而髋关节的后 外 下方无关节囊包绕 2 3 成人股骨头的血供 n 股骨头圆韧带内的 股骨头小凹A 股骨头 凹部 股骨干滋养A升支 沿股骨颈进入 股 骨头 旋股内 外侧A 的分支 1 骺外侧A 供应 股骨 头 4 5 2 3 股深A 旋股内侧A 2 干骺端上侧A 3 干骺端下侧A 4 5 6 n 股深A 旋股外侧A 供应股骨头小
2、部分 n 旋股内 外侧A的分支相互吻合 在 股骨颈基底部形成A环 7 病因与分类 n一 病因 n中 老年人的骨质疏松 轻微扭转暴力 n 青少年则需较大暴力 8 二 分类 n 1 按骨折线分类 n 股骨头下型骨折 骨折线位于股骨头下 n 经股骨颈骨折 骨折线位于股骨颈中部 n 股骨颈基底骨折 骨折线位于股骨颈 n 与大小转子间连线 处 n头下型骨折对股骨头血供的影响最大 基底型 骨折对股骨头血供的影响最小 9 2 按X线表现分类 nPauwells角 骨折线与两侧髂嵴连线形 成的角 n 内收骨折 Pauwells角 50 不稳 定 n 外展骨折 Pauwells角 30 稳定 10 3 按稳定程
3、度分类 n 不完全骨折 骨的完整性仅有部 分中断 股骨颈的 一部分出现裂纹 n 完全骨折 骨折线贯穿股骨颈 n完全骨折分为 无移位的完全骨折 n 部分移位的完全骨 折 n 完全移位的完全 骨折 11 临床表现与诊断 n1 中老年病人 跌倒受伤史 n2 髋部疼痛 下肢不能站立和行走 部分 病 人仍可行走 n3 下肢外旋畸形 45 60 n n 若外旋 90 怀疑转子间骨折 12 n4 局部压痛及轴向叩击痛 少有 髋部肿胀及瘀斑 n5 Bryant三角及Nelaton线异常 13 14 治 疗 n1 非手术治疗 n 适应症 n 稳定型骨折 无明显移位 外展型 及嵌入型 n 年龄大 全身情况差 n
4、合并严重心 肺 肝 肾功能障碍 15 治疗方法 n 穿防旋鞋或下肢皮肤牵引 卧床6 8W 锻炼股四头肌 踝足趾的屈伸活动 n 三不 不侧卧 不盘腿 不内收 n 8W后床上坐起 3月后扶双拐不负重行走 6月后弃拐行走 n优点 股骨头缺血坏死的发生率低 n缺点 长期卧床 肺部 泌尿 褥疮及 静脉血栓 故对全身状态差的高龄病人 以治 疗并发症为主 16 2 手术治疗 n 适应症 n 内收型骨折 有移位的骨折 n 65岁以下的股骨头头下型骨折 n 青少年的股骨颈骨折 n 陈旧性骨折不愈合或畸形愈合 股骨头缺血坏死 合并髋关节骨性关节炎 17 手术方法 n 闭合复位内固定 n 切开重复位内固定 n 人工
5、关节置换术 n 术后处理 卧床休息2 3W 6W后扶双拐负重不行走 18 19 第二节 股骨转子间骨折 n解剖 n1 部位 大 小转子之间 其内为松质 骨是股骨干与股骨颈的交界处 承受的 剪式应力最大 n2 股骨矩 决定了转子间骨折的稳定 性 位于股骨颈 干连接处内后方的 致密纵形骨板 20 n前缘与股骨上端前内侧骨皮质的相连 n后缘与股骨上端外后侧相连 n上极与股骨颈后侧骨皮质融合 n 下极与股骨干后内侧骨皮质融合股骨矩 决定了转子间骨折的稳定性 21 病因与分类 n1 病因 n 间接暴力 跌倒时 身体发生旋转 过 度外展或内收位着地 n 直接暴力 侧方着地 大转子直接撞击 n 病理性骨折
6、骨的囊性病变 n2 分类 据股骨矩是否完整分为 n 稳定性骨折 股骨矩完整 n 不稳定性骨折 股骨矩不完整 22 临床表现与诊断 局部疼痛 压痛 肿胀 畸形 活动受限 23 治疗 n非手术疗法 牵引复位 牵引部位 胫骨结节牵引 股骨髁上牵引 24 牵引方法 垂直悬吊皮牵引 适用于1 3岁儿童 平衡牵引 用于3 15岁或成年人 有 Braun架骨牵引 Thomas架骨牵 90 90 90 牵引 用于已感染 开放性骨折便于换药 髋 膝 踝关节各90 牵引重量 体重的1 7 1 8 牵引时间 8 10周 25 26 27 手术疗法 指征 非手术疗法失败 同一肢体有多处骨折 合并血管 神经损伤 老年骨
7、折不能长期卧床 陈旧性骨折 畸形愈合 无污染或污染轻的开放性骨折 28 方法 切开复位内固定 内固定选择 上段骨折 髓内钉 中段骨折 髓内钉或钢板螺丝钉 下段 钢板琴螺丝钉 切开复位带锁髓内钉内固定 29 30 第三节 股 骨 干 骨 折 fracture of the shaf of the femur n 股骨干骨折是指粗隆下 股骨 髁上这一段骨干的骨折 占全身 骨折的4 6 男性多于女性 约2 8 1 10岁以下儿童占多数 约为总数的1 2 31 第三节 股骨干骨折 一 解剖概要 二 病因 类型及骨折移位机理 三 临床表现与诊断 四 治疗 五 护理要点 32 一 解剖概要 股骨干使人体最
8、粗 最长 承受应力最 大的管状骨 骨干的密植骨较厚 股干中 部松质骨较少 股骨干有轻度向前外的 弧度 股骨干后面有股骨嵴 为股后部 肌附着处 股骨干中份后外方 有四条 有股深动脉发出的分支进入股骨嵴 是 股骨干的营养血管 同时也有分之进入 外侧肌群 33 一 解剖概要 34 一 解剖概要 35 一 解剖概要 36 一 解剖概要 37 一 解剖概要 38 一 解剖概要 39 一 解剖概要 40 一 解剖概要 41 二 病因 类型及骨折移位机理 v股骨干骨折多由强大暴力所造成 主要是直接外力 如汽车撞击 重物砸压 辗压或火器伤等 骨折多为粉碎 碟形 或近似横行 故骨折断端移位明显 软组 织损伤也较
9、严重 因间接外力致伤者如高处坠落 机器绞伤 所发生的骨折多为斜形或螺旋形 旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童 可 发生斜形 螺旋形或青枝骨折 42 二 病因 类型及骨折移位机理 骨折发生的部位以股骨干中下1 3交界处为最多 上1 3或下1 3次之 骨折端因受暴力作用的方向 肌 群的收缩 下肢本身重力的牵拉 和不适当的搬运与手法整复 可 能发生各种不同的移位 43 二 病因 类型及骨折移位机理 n股骨干上1 3骨折 n股骨干中1 3骨折 n股骨干下1 3骨折 44 股骨上1 3骨折 股骨干上1 3骨折后 近折段受骼腰肌 臀 中肌 臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉 使 近折断向前 外及外旋方向移位 而远
10、近段 则受内收肌的牵拉而向内 后移位 由于股 四头肌 阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而 向近端移位 图1 上页上页下页下页 45 股骨中1 3骨折 股骨干中1 3骨折后 其畸形 主要是按暴力的撞击方向而成 角 远折段又因受内收肌的牵 拉而向外成角 图1 46 股骨下1 3骨折 股骨干下1 3骨折后 远折断受 腓肠肌的牵拉而向后移位 远侧 骨折端可压迫或刺激腘动脉 腘 静脉和坐骨神经 图1 上页上页下页下页 47 二 病因 类型及骨折移位机理 图3 股骨干上 中 下1 3骨折移位情况及其发生原因 48 三 临床表现与诊断 多数伤者均有较严重的外伤史 合并多处伤或 内脏伤及休克者较常见 骨折部疼痛比
11、较剧烈 压痛 胀肿 畸形和骨 摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著 有的局 部可出现大血肿 皮肤剥脱和开放伤及出血 X线照片可显示骨折部位 类型和移位方向 检查时必须密切注意合并伤和休克的发生 以 及伤肢有无神经和血管的损伤 49 四 治疗 一 非手术疗法 1 悬吊牵引法 2 动滑车皮肤牵引法 3 平衡牵引法 二 手术方法 1 手术适应症 2 常用的手术方法 50 一 非手术疗法 股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵 拉 手法复位后用石膏或小夹板外 固定均不能维持骨折对位 因此 股骨干完全骨折不论何种类型 必 须用持续牵引克服肌肉收缩 维持 一段时间后再用外固定 常用牵引 方法有 51 1 悬吊牵引法
12、用于3 5以内儿童 将二下肢用皮肤牵引 向上悬吊 重量约1 2公斤 要保持臀部 离开床面 利用体重作对抗牵引 3 4 周经X线照片有骨痂形成后 去掉牵引 开始在床上活动患肢 5 6周后负重 对儿童股骨干骨折要求对线良好 对位 要求达功能复位即可 不强求解剖复位 如成角不超过10 重叠不超过2厘米 以后功能一般不受影响 52 1 悬吊牵引法 图3 58 Bryant氏 皮牵引 在牵引时 除保持 臀部离开床面外 并应注意观察足部 的血液循环及包扎 的松紧程度 及时 调整 以防足趾缺 血坏死 53 2 动滑车皮肤牵引法 适用于5岁至12岁儿童 图3 59 在膝下放软枕使膝部屈曲 用宽布带 在腘部向上
13、牵引 同时小腿行皮肤牵 引 使两个方向的合力与股骨干纵轴 成一直线 合力的牵引力为牵引重力 的二倍 有时亦可将患肢放在托马氏 夹板及Pearson氏连接架上 进行滑 动牵引 牵引前可行手法复位 或利 用牵引复位 54 2 动滑车皮肤牵引法 n1 装置 2 示意图 n图3 59 动滑车皮肤牵引法 Russell氏法 55 3 平衡牵引法 n用于青少年及成人股骨干骨折 在胫骨结节处穿 针 如有伤口可在股骨髁部穿针 克氏针或斯氏 针 患肢安放在托马氏夹架上 作平衡牵引 有复位及固定两种作用 可先手法复位小夹板维 持 然后 用维持重量持续牵引 n根据骨折移位情况决定肢体位置 上1 3骨折 应屈髋40
14、50 外展约20 适当屈曲膝关节 中1 3骨折屈髋屈膝约20 并按成角情况调整 外展角度 下1 3骨折时 膝部屈曲约60 80 以便腓肠肌松弛 纠正远侧骨端向后移位 56 3 平衡牵引法 n牵引后24 48小时要进行床边X线照片 了解骨 折对位情况 同时每日多次测量骨端肢体长度 并加以记录 以资参考 n要根据X线照片及测量情况 及时调整肢体位置 牵引重量和夹板 n要防止牵引不够或牵引过度 在牵引时还应注意 观察穿针部位有无感染 以及肢体保温 并教会 病人锻炼躯体 上肢 患肢关节和肌肉的方法 上页上页下页下页 57 图3 60 股骨 干骨折平衡牵引 疗法 1 平衡牵引装置 2 股骨结节处牵 引及
15、小夹板固定 示意 3 平衡牵引法 58 3 平衡牵引法 n使用平衡牵引 病人较舒适 牵引期间 能活动髋 膝和踝关节 擦澡和大小便 较方法 一般牵引4 6周 经X线照片有 骨痂形成后 可改用髋人字石膏固定4 8周 在牵引中可同时应用小夹板固定 纠正成角 去除牵引后也可用小夹板外 固定 但要经常复查以防骨折移位或成 角 59 二 手术方法 1 手术适应症 近年来由于外科技术提高和 医疗器械的改善 手术适应症有所放宽 具体的手术适应症有 1 牵引失败 2 软组织嵌入 骨折端不接触 或不 能维持对位 检查时无骨擦音 3 合并重要神经 血管损伤 需手术 探查者 可同时行开放复位内固定 60 二 手术方法
16、 4 骨折畸形愈合或不愈合者 5 同一肢体或其他部位有多处骨折 6 老年人的骨折 不宜长期卧床者 7 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形 愈合 8 无污染或污染很轻的开放性骨折 61 2 常用的手术方法 1 股骨上1 3或中上1 3骨折多采用髓内 针固定 此法具有术后不用外固定及早期下 床活动的优点 过去用开放式打入髓内针的 方法 近十年来已被X光电视机 XTV 控 制下 仅在穿针处作小切口 不显露骨折端 的闭合穿针方法所代替 闭合法较开放损伤 小 出血少 不破坏骨折端的血液供给 有 利于骨折愈合 近几年出现的带锁髓内钉 是一种新的固定方法 62 2 常用的手术方法 2 股骨中1 3或中下1 3骨折 传 统方法是采用6 8孔接骨板螺丝钉 固定及髋人字石膏固定 目前多采 用加压钢板活动 加压钢板有多种 类型 60年代开始应用加压器的加 压钢板固定 其后出现自身加压钢 板固定沿用至今 63 第四节 胫腓骨骨折 n解剖 胫骨形态 上为三角形 中 下1 3四方形 三角形与四方形交界处易骨折 胫骨前方肌肉少 仅皮肤覆盖 骨折后皮肤不易愈合 中 下段骨折血运差 骨折后不易愈合 64 病因与分类 n直
