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1、导管相关性血栓病例讨论 放五病区 范利菊 背景 外周静脉通道适宜输注低刺激性 等渗或接近等渗药液或药液 处于或接近正常PH值 INS指南 PH值小于5大于9和渗透压大于 900mOsm L的药液不 适宜外周静脉短导管 留置针 的治疗 我国静脉治疗护理操作规范要求同INS指南 肿瘤患者的理想静脉通道 中心静脉通道 血管管径粗 血流量达到2000 2500ml min 迅速稀释药液 不损伤血管 可反复 间断治疗使用 避免反复穿刺血管 留置时间长 不易出现药液外渗 静脉炎等并发症 美国INS指南 PH值9或渗透压 900mOsm L的药液或腐蚀性 药物应通过 中心静脉输注 肿瘤患者的理想静脉通道 中
2、心静脉通道 输液速度快 能满足快速补液 输血患者治疗需求 药液迅速进入体循环 快速发挥药效 多腔中心静脉导管能满足多种药物同时使用 能监测血液动力学参数 指导临床诊断及治疗 耐高压导管可以注入造影剂 利于加强CT检查 国家卫计委 静脉治疗护理操作规范 中心静脉导管适合任何性 质药物 的输注 法律文件 导管相关性血栓 血栓问题 导管相关血栓 CRT 概念 是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成 是血管内置管后常见的 并发症之一 常见的血管内置管 中心静脉导管 CVC 经外周穿刺中心静脉导管 PICC 静脉输液港 PORT 血管介入用导管 静脉血栓形成的原因 Virchow理论 血管损失 血流瘀滞 高
3、凝状态 血小板从轴流进入边流 局部粘集的血小板不易稀释和冲走 血小板 凝血因子增大 或纤维蛋白溶解系统活性降低 胶原纤维暴露激活内源性凝血系统 组织因子释放激活外源性凝血系统 导管相关性血栓形成机制的的因素 穿刺针对血管壁的损伤 放置导管所致的血流淤滞或闭塞 导管尖端的位置 导管材质 注入药物的性质 物理性 静脉穿刺和导管置入可以直 接剥离内皮细胞导致内皮损 伤 管尖与血管内皮直接接触 在呼吸和肢体运动时持续刺激 血管内皮 中心静脉置管导致血管损伤的机制 中心静脉置管导致血流淤滞的机制 高输注速率 当液体输注速度对于所在的血管直径 来说比较高时 会产生一种压力 阻碍 血液回流 并导致该置管静脉
4、远端引 流区域的血液淤滞 导管大小直接影响 当导管直径超过所在血管直径的一半 50 时 就会显著的影响到血流 动力学 并导致该区域血流淤滞 导管的材质及组织相容性与血栓的 发生密切相关 研究表明 聚氨酯和硅胶材料导致 血管损伤和继发感染的比例明显低 于聚氯乙烯 聚乙烯材料 导管材质 位置过浅 导管尖端位于无名静脉或上腔 静脉上部 内膜损失 血管壁腐蚀 穿孔 移位 较细的血管直径和较少的血流 位置过深 导管尖端位于右心房或右心室 心律失常 三尖瓣损失 上腔静脉和右心房连接处 导管尖端最佳位置 注入药物的性质 输注的某些高渗性 刺激性 腐蚀性 强酸或强碱的溶液可以加 重内皮损伤的危险 内皮损伤导致
5、炎症反应 平滑肌细胞收缩和促凝血物质表达等促 进血栓形成 导管相关性血栓类型 易抽出回血 液体流速 减慢 少量不影响输液 速度 多则流速减慢 或液体不滴 CRT的发生率 l过去的报道在2 7 16 7 但事实尚未涵盖非症状性CRT l 使用超声筛查 文献报道PICC继发CRT达到51 4 而CVC继 发CRT可高达66 我科PICC置管继发导管相关性血栓发生现状 2017共置管78例 发生血栓9 发生时期拔管时 确诊手段血管彩超 有无症状无 血栓类型附壁血栓 案例简介 患者男性45岁 主因鼻咽癌放化疗后行第3周期TP方案化疗于2017 06 05第二次入院 置管前血液检查 白细胞 3 79 1
6、09 血小板247 109凝血功能 D 二聚体0 107mg L 置管前全面评估无禁忌 置管经过 于2017年 06 06在右侧肘上B超引导下行PICC穿刺置管术 一针穿刺成 功 回血良好 送管顺畅 头端位置良好 共留置时间177天 期间有无并发症未发生 但存在患者依从性差 出院后不按时换药 拔管时间化疗结束于2017年 11 28门诊顺利拔除 拔管时B超右侧贵要静脉及腋静脉内管周不均质回声 考虑血栓形成 病例简介 带管起间的血象变化 日期白细细胞血小板D 聚体 第二次住院6 123 86 109181 109 第三次住院7 113 112130 089 7 1610 23168 7 214 87147 7 243 69154 第四次住院8 294 41283凝血五项无异常 9 23 86237 第五次住院10 124 66209凝血五项无异常 10 173 83159 2 对置管患者关注那些 高危人群 1 不同时期 不同类型血 栓该如何处理 思考 3 对置管患者来说 D 二聚体是否需要长期监 测 谢谢您的观看
