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1、1 1 2 2 急性左心衰竭的急症处理急性左心衰竭的急症处理 1 体位 病人取坐位或半卧位 双腿下垂 2 吸氧 给予高流量鼻导管30 50 乙醇湿化吸氧 4 8L min 对病情危重者应给予面罩呼吸机持续加压给氧 CPAP 或双水平气道正压 BiPAP 给氧 3 建立静脉通道并留取各种常规检查的血标本 4 镇静 吗啡3 5mg静脉注射 3分钟内注射完 必要时 15分钟后可重复一次 对于高龄 哮喘 昏迷 严重肺部 病变 呼吸抑制 心动过缓和房室传导阻滞者应慎用或禁 用 5 利尿剂 呋塞米20 40mg静脉注射 于2min内静脉推 注完成 4小时后可重复一次 对急性心肌梗死并发急性 左心衰竭患者要
2、慎重利尿 快速利尿可能导致低血压 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 6 血管扩张剂 硝普钠15 20 g min开始静脉滴入 每 5 10min增加5 10 g min 如有低血压 可与多巴酚 丁胺合用 硝酸甘油舌下含服0 3 0 5mg 5 10分钟 后可重复 亦可硝酸甘油静脉滴注 起始剂量为 10 g min 每10分钟调整一次 每次增加5 10 g 血 管扩张剂的应用目标为收缩压在100mmHg左右 7 氨茶碱 常用剂量为0 25g用5 葡萄糖注射液稀释后静脉 推注 10分钟内静脉推注完成 或0 5g氨茶碱溶于5 葡 萄糖溶液100 200mL静脉滴注 8 正性
3、肌力药 洋地黄类药物适用于心房颤动伴有快速心室 率并已知有心室扩大伴有左心衰竭的患者 主要作用是控 制心室率 而对肺水肿的治疗作用次之 常选用毛花苷C 首剂可给0 4 0 6mg加入5 葡萄糖注射液20ml缓慢 静注 必要时2 4小时重复0 2 0 4mg 当日总量 120mmHg和 或 收缩压 200mmHg 同时伴有严重 的进行性的靶器官损害和功能障碍 严重 威胁生命 需立即住院和给予静脉药物降 压治疗 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 2 2 病理生理病理生理 高血压急症的病理生理改变以血压迅速显 著升高 小动脉痉挛 坏死 继发性靶器 官组织损伤为主要特点 当平
4、均动脉压大 于180mmHg时 正常的脑血管血压自动 调节机制被破坏 原先收缩的脑血管由于 不能承受过高的压力而突然扩张 脑血管 过度灌注 脑血流量过多 液体从血管渗 出 导致脑水肿和颅内高压 产生高血压 脑病 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 3 3 常见的高血压急症临床类型常见的高血压急症临床类型 高血压脑病 急进性 恶性高血压 高血压合并急性严重脑血管病 急性左 心衰 急性冠脉综合征 严重肾功能衰竭 急性主动脉夹层 嗜铬细胞瘤高血压危象等 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 4 临床表现 血压显著升高 通常收缩压 200mmHg 舒张压
5、120mmHg 交感神经兴奋 心 脑 肾 眼等靶器官 临床表现 5 诊断要点点 血压显著升高 通常收缩压 200mmHg 舒张压 120mmHg 伴有危及生命的严重的进行的靶器官损害 和功能障碍 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 急性呼吸困难肺部 啰音 急性肺水肿 处理坐位或半坐位 给氧 静脉通路 利尿可舌 下含服硝酸甘油或静脉注射吗啡给氧不充分 面罩给氧 气管插管 正 压通气 利尿反应好 气管插管 有条件置入肺动脉 导管 ECG示心肌 缺血 AMI 处理急性冠 脉缺血事件 充分给氧 利尿反应不佳 考虑 更积极利尿 减轻后 负荷静脉正性肌力药物 肺 动脉导管植入 反应
6、好 反应不佳 气管插管 心律失常 急性持 续室速 室上 速 心动过 缓 心 脏传导 阻滞 一过性心 律失常 ECHO Holter 激 发试验 非心源性水肿 PCWP正常 ECHO 相应处理 手术 药物 ARDS 处理ARDS 病因明确 心肌病 变瓣膜 杂音 急性左心衰竭诊疗流程图 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 1 1 一般治疗 一般治疗 收住监护病房 严密监测生命体征 吸氧 休息 建立静脉通道 快速病情评 估 制定个体化治疗方案 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 2 2 降压治疗 降压治疗 迅速开展降压治疗 通常选用静脉降压药 降压目标
7、 2005年中国高血压防治指南建 议 第一个目标是在1小时内使平均动脉 压迅速下降但不超过25 第二个目标是 在以后的2 6小时内将血压降至 160 100mmHg 第三个目标是在以后的 24 48小时逐步降低血压到正常水平 以上 目标不适合于急性脑血管病和主动脉夹层 其血压控制另有要求 根据不同临床类型选择合适的降压药 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 3 保护靶器官 防治脑水肿 改善心功能 等 避免使用加重靶器官损害的药物 4 对症治疗 镇痛止疼 控制抽搐 维持 水电解质 酸碱平衡 防治并发症等 5 病因治疗 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉
8、小辉 二 难点 1 高血压急症常用静脉降压药及其特点 1 硝普钠 为强有力的血管扩张剂 能同时扩张动脉和静脉 降压作用迅速 静脉滴注都立刻发挥降压效应 停药后作用在 3 5分钟内消失 适用于各种高血压急症 2 尼卡地平 为二氢砒啶类钙通道阻滞剂 具有较强降压作 用 主要扩张动脉 降低心脏后负荷 对椎动脉 心脏 冠状动 脉 肾动脉和末梢小动脉的选择性远高于心肌 在降低血压的同 时 能改善脑 心脏 肾的供血 研究显示静脉应用尼卡地平与 硝普钠相比降压效果相似 但尼卡地平能够有效保护靶器官 血 压控制过程平稳 安全性高 副作用少 已成为急诊科处理高血 压急症的一线药物 适用于各种高血压急症 3 硝酸
9、甘油 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉 静脉滴注可使血 压较快下降 降血压同时改善心肌供血 多用于各种高血压合并 冠心病 4 拉贝洛尔 对 和 受体均有阻断作用 能降低血压 减慢心率 减少心输出量 减少外周血管阻力 降低心肌耗氧量 适用于 嗜铬细胞瘤高血压危象 高血压合并冠心病 5 乌拉地尔 为选择性 受体阻滞药 具有外周和中枢双重降 压作用 起效快 效果显著 不影响心率 对嗜铬细胞瘤高血压 危象有特效 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 2 不同高血压急症的处理特点 1 高血压脑病 治疗上主要是积极降低低血压 恢复脑血流 的自动调节 但应避免高血压骤降引起的脑缺血 降压药
10、可以选 择应用尼卡地平 拉贝洛尔 乌拉地尔 加用脱水剂 甘露醇 呋塞米 降颅压 减轻脑水肿 加强脑细胞的保护 避免使用影 响神经系统的药物 以免干扰临床判断 2 恶性高血压 降压药的选择根据具体情况而定 单侧肾动 脉狭窄时 肾素血管紧张素系统 RAS系统 激活是主要机制 血管紧张素抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 是主要用药 慢性肾病伴肾衰竭 高血压 水肿时 尼卡地平 袢利尿剂是主要用药 肾衰竭严重时 应进行血液透析治疗 3 高血压合并急性脑卒中 急性脑卒中患者首先是脱水降颅 压治疗 不主张积极降血压治疗 一般认为脑出血当收缩压 200mmHg或舒张压 110汞柱时 在脱水降
11、颅压治疗同时应慎 重平稳降血压治疗 脑梗死当收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg时 应慎重平稳降血压治疗 首期降压目标降低幅 度不超过发作时血压的10 15 逐渐减慢平稳降压至 160 100mmHg中等水平 降压药可选择尼卡地平 拉贝洛尔 ACEI 利尿药等 4 高血压合并急性左心衰竭 首选硝普钠静脉滴注 联合应 用快速起效的袢利尿剂静脉推注 降低心脏前 后负荷 减轻肺 水肿 静脉应用吗啡可以减轻前负荷 缓解缺氧 消除恐惧 伴 快速房颤者可加用静脉应用洋地黄制剂减慢心室率 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 5 高血压合并急性冠状综合征 静脉应用硝酸甘油是首
12、选 可 以联合应用卡尼地平 拉贝洛尔 尼卡地平能增加冠脉供血 发 挥降压和保护心脏的双重效果 拉贝洛尔 能同时阻断 受体和 受体 在降压同时能减少心肌耗氧量 6 急性主动脉夹层 治疗主要是积极迅速降低血压 和控制 心率 绝对卧床休息一般要求在30分钟内将血压降至 100 110 607 0 mmHg 心率控制在60次 分左右 准备手术治疗 降压药可选择联合应用硝普钠和 受体阻滞剂静脉滴注 或拉 贝洛尔静脉滴注 疼痛剧烈者加用镇痛 麻醉药 如吗啡 哌替 啶等 7 嗜铬细胞瘤高血压危象 降压治疗首选 受体阻滞剂 同时 联合应用 受体阻滞剂 可选药物乌拉地尔 酚妥拉明 与 受体 阻滞剂合用 或单独使
13、用拉贝洛尔 尽快将血压降至 140 90mmHg安全水平 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 高血压危象抢救流程 需紧急降压治疗 血压200 270 120 160mmHg 1 吸氧 保持血氧饱和度95 以上 2 呋塞米 20 40mg静脉注射 3 硝酸甘油 0 5mg舌下含服或5 g ming min静脉注射静脉注射 4 4 硝普钠 硝普钠 50 40050 400 g ming min静脉注射静脉注射 5 酚妥拉明 0 2 0 5mg min静脉注射 各种高血压急症的降压目标 高血压脑 病 降至 160 180 100 110mmH g给药开始 一小时内 DBP降至
14、 20 25 但不能 50 脑出血 在6 12h内 降压幅 度 25 慎用 血管扩 张剂 高血压 性急性 左心衰 血压 200 30 0mmHg 一般不积 极降压 2h内血压 幅度 25 舒张压 120mm Hg 恶性高 血压 血压降 到 160 10 0mmH g 子癎 使舒张 压降至 90 100mm Hg 嗜铬细 胞瘤 血压 140 90mm Hg 紧 急 处 理 高 血 压 危 象 抢 救 流 程 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 四 严重心率失常 一 重点 严重心律失常按心室率快慢分为严重快速性心律失常和严重缓慢 心律失常 常见的严重快速性心律失常包括室性心
15、动过速 尖端 扭转性室性心动过速 心室扑动 心室颤动 阵发性室上性心动 过速 快速心房颤动等 常见的严重缓慢性心律失常包括严重窦 性停搏 病窦综合征 严重房室传导阻滞等 室性心动过速 简称室速 常见病因 严重的室速多伴器质性心脏病 常见于 冠心病 扩张型和肥厚型心肌病 心瓣膜病等 其 他常见病因包括电解质紊乱 药物中毒 QT间期延 长综合征等 临床表现 持续性室速 每次发作持续时间超过30 秒 需药物或电复律方能终止 常伴随明显血流动 力学障碍 可出现低血压 头晕 黑蒙 晕厥 心 绞痛 休克等 严重者可发展为心室颤动二心脏暂 停 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 急诊
16、处理 直流电复律终止室速 伴有严重血流动 力学障碍时 应立即采用同步直流电复律 药物治疗终止室速 胺碘酮在血流动力 学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长多 形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过 速作为首选 在合并严重心动功能受损或 缺血的患者 胺碘酮优于其他抗心律失常 药 疗效较好 促心律失常作用低 病因治疗 预防复发 盐城卫生职业技术学院盐城卫生职业技术学院1919小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 2 2 尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速 2020小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 常见病因常见病因 常发生于各种原因所导致的QT间期延 长者 QT间期延长的原因有先天性 遗传 性 和获得性 严重低钾血症和第镁血症 长期应用 A类和 类心律失常药 严重 颅内病变 严重心动过缓等 小辉小辉 2012 01 152012 01 15小辉小辉 2 2 临床表现临床表现 尖端扭转性室性心动过速呈自限性发 作 每次发作持续数秒到数十秒而自行终 止 可以使恢复窦律 也可能进展为心室 颤动而猝死 心尖扭转性室性心动过速持 续时间较长者可发
