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1、妇科腹腔镜手术相关腹部 盆腔解剖 相关腹部解剖 一 腹前壁 一 脐 二 浅层血管 三 深层血管 二 腹后壁 一 盆部血管 二 盆部淋巴 三 盆部神经 三 盆部神经 一 腹前壁 l 一 脐 l 二 浅层血管 l 三 深层血管 一 脐 脐部是腹壁最薄之处 由外到内依次为皮肤 腹直肌前鞘 腹直肌后鞘及腹膜 各层连接紧密 无皮下脂肪组织及肌肉组织 术后较少形成皮肤瘢痕 且因血管分布少 术后穿刺孔出血的 机会也少 因而是妇科腹腔镜手术时最理想的穿刺进镜处 脐的 位置和形态可因年龄 体态 胖瘦程度和腹肌张力等情况而有所 变化 通过脐部可以帮助判断腹壁 腹腔及腹后壁一些重要脏器 和血管的大体位置 通常情况下
2、 脐的左下方正对腹主动脉分叉 处和下腔静脉 脐部左下方lcm斜向外至腹股沟中点作一连线 此线的上l 3代表髂总动脉的体表投影 下2 3代表髂外动脉的 体表投影 脐部穿刺时 应从中线斜向盆腔方向 以80 85 进针 不要偏向左下方 这样可避免插入腹膜间隙损伤腹膜后血 管 图1 2 图1 图2 二 浅层血管 腹部的浅筋膜较厚 由脂肪和疏松结缔组织构成 腹前壁下 半部有两条较大的浅动脉 腹壁浅动脉和旋髂浅动脉 静脉与 浅动脉伴行 图3 4 图3图4 1 腹壁浅动脉 起于股动脉 外径约lmm 多数分为内 外两 支 其体表投影为 腹股沟中点 即股动脉的起点 下方2 5cm 处向上作一垂直线 线的内侧为浅
3、动脉的内侧支 线的外侧为 外侧支 2 旋髂浅动脉 起自于股动脉的外侧壁 其体表投影为 自 腹股沟韧带中点下方1 5cm处向髂前上棘作一连线 此线的 上 下lcm范围为该动脉的体表投影区 3 浅静脉较丰富 彼此吻合成网 尤以脐区更丰富 形成脐周 围静脉网 腹腔镜手术时 在腹腔镜直视下 避开腹壁浅层血管 在 无血管区域穿刺Trocar 可避免穿刺孔出血或血肿形成 三 深层血管 与腹腔镜手术有关的腹前壁下部深层的血管主要 是腹壁下动脉及伴行的静脉 旋髂深动脉及伴行 的静脉 1 腹壁下动脉 图5 7 起源于髂外 动脉 其起点位置在腹股沟韧带稍 上方 行于腹横筋膜和壁腹膜之间 穿过腹横筋膜 进入腹直肌与
4、腹 直肌后鞘之间 与腹壁上动脉 肋 间后动脉和肋下动脉的终末支吻合 并分支供应腹直肌 腹壁下动脉 重要的分支是耻骨支 耻骨支又发 出一条闭孔支 与闭孔动脉的耻骨 支吻合 另外分出子宫圆韧带动脉 伴随子宫圆韧带行经腹股沟管 分布于大阴唇 腹壁下动脉的体表 投影 可用腹股沟韧带内 中l 3 交点到脐的连线来表示 腹壁下静 脉与动脉伴行 其血液回流经髂外 静脉汇入下腔静脉 在腹腔镜手术 时 腹腔镜的辅助穿刺套管针有可 能会伤及此血管及分支 在腹腔镜 下清扫闭孔淋巴结时 易损伤腹壁 下动脉的分支 闭孔支 图5 A髂外动脉 B腹壁下动脉 C髂外静脉 图6 A髂外动脉 B腹壁下动脉 图7 A髂外动脉 B前
5、外静脉 C腹壁下动脉 D闭孔神经 E 旋髂深静脉 2 旋髂深动脉 图8 9 多数起自髂外动脉 约2 3 也有起自股动脉 约1 3 其起点与腹壁下动脉相 对 向外上方达髂前上棘 稍内方 穿腹横肌 沿髂 嵴或其稍上方 行于腹横 肌与腹内斜肌之间 其分 支与髂腰动脉吻合 图8 旋髂深动脉 图9 A 髂外动脉 B 旋髂深动脉 C髂外静脉 3 旋髂深静脉 图10 在同名动脉的前上方 汇人髂外静脉 在清 扫腹股沟深淋巴结时 极易损伤该静脉 A旋髂深静脉 B 髂外动脉 C髂外静脉 D 腹壁下静脉 图10 二 腹后壁 l 一 盆部血管 l 二 盆部淋巴 l 三 盆部神经 一 盆部血管 是腹主动脉及下腔静脉的分
6、支与属支 图1 1 这些血管都位于 腹膜外 图11 盆腔血管示意图 1 主动脉和下腔静脉叉 自膈的主动脉裂孔处续主动脉 胸部 沿脊柱前方下降 至第4腰椎体前左方下缘附 近分为左 右髂总动脉 其左侧为下腔静脉叉 腹主 动脉末端的分支主要有干线型和弥散型 图12 13 其体表投影位于脐平面左下方1 2cm处 腹腔镜下 可以清楚看到主动脉和下腔静脉 图14 15 图12 主动脉末端干线型示意图 图13主动脉末端弥散型示意图 图14镜下腹主动脉 A 图15 A腹主动脉 B下腔静脉 C肠系膜下动脉 D 输尿管 2 肠系膜下动脉 图16 约平第3腰椎高度 起于腹主动脉前壁 沿腹后壁腹膜深面行 向左下方 至
7、左髂窝 进入乙状结肠系膜根 内 并沿其下降入小 骨盆 移行为直肠上 动脉 有三条分支 左结肠动脉 乙状结 肠动脉 直肠上动 脉 图16 A肠系膜下动脉 B腹主动脉 3 髂总动脉 图17 左右髂总动脉是腹主动脉 的两大终末支 左髂总动 脉较右侧略长且细 平均 长度约4 30cm 0 19cm 右髂总动脉较左侧稍短略 粗 平均长度约 4 5cm 0 22cm 髂总动 脉分支为髂内 外动脉的 分叉高度有差别 一般右 侧的分叉较高 左侧的分 叉较低 左 右同一高度 的约占一半 图17 A髂总动脉 B腹主动脉 髂总静脉 图18 是由髂外静脉和髂内静 脉 腹下静脉 在骶髂关 节前方组成 左侧长约 6 4c
8、m 右侧长约4 2cm 在髂总静脉上 有一 些小静脉直接汇人髂总 静脉 当施行根治性手 术 清扫髂总静脉上的 淋巴组织时 切不可钝 性撕拉 否则会损伤髂 总静脉壁 引起大出 血 图18 A髂总静脉 B髂总动脉 4 髂外动 静脉 图19 20 髂外动脉起自髂总动脉的分叉处 沿腰大 肌内侧缘下降 经腹股沟韧带 内 中1 3交界处 后方至股前部 移行 为股动脉 长约10 11 5cm 左髂外动 静脉的腹侧为乙状结肠 右 髂外动脉的起端有输尿管经过 髂外动脉在腹股沟韧带上方发出腹壁 下动脉 经腹环内侧进入腹直肌鞘 并与腹壁上动脉吻合 在腹股沟 韧带的后方分出旋髂深动脉 图19 A髂外动脉 B髂外静脉
9、C旋髂深静脉 D腹壁下静脉 E 闭孔神经 图20 镜下的髂外动脉 髂外静脉伴随髂外动脉而行 左髂外静脉全程行经动脉的内侧 右 髂外静脉开始经动脉的内侧 向上逐渐转向动脉的后方 髂外静脉行 径中有于宫圆韧带和卵巢血管跨过 其属支有腹壁下静脉 旋髂深静 脉和耻骨静脉 5 髂内动 静脉 图2l 22 髂内动脉又名腹下动脉 起于髂 总动脉分叉 平腰骶间盘和骶髂关节前方下行 其远侧段闭锁 并延续为脐内侧韧带 髂内动脉是骨盆腔侧壁与后壁的分界标 志 髂内动脉分支复杂 按血液供应范围一般分为脏支 包括脐 动脉 膀胱上动脉 子宫动脉 直肠下动脉 阴部内动脉和阴 道动脉 壁支 包括髂腰动脉及骶外侧动脉 下支及会
10、阴分支 包括臀上动脉 臀下动脉 闭孔动脉 由于解剖的差异 髂 内动脉的分叉在同一人体的左右两侧的两极 也常不一致 一 般分为三型 图23 图21 A髂内静脉 B髂内动 脉 C闭孔神经 D髂外静脉 E髂外动脉 图22 A髂内动脉 B髂外动脉 C髂外静脉 D输尿管 图23 型髂内动脉 型髂内动脉 型髂内动脉 髂内静脉起始于坐骨大孔的上部 与同名动脉后内侧上 行 至骶髂关节前方与髂外静脉汇合 静脉比动脉更紧贴于盆 壁 被动脉所覆盖 故动脉多位于静脉的内侧及其前上方 髂内 静脉比髂内动脉变异更多 走行更复杂 盆部静脉丛都是髂内静 脉属支所构成 有阴部静脉丛 膀胱静脉丛 直肠静脉丛 子宫 阴道静脉丛等
11、这些静脉丛位于脏器周围的疏松结缔组织中 交 织成网 且管壁极薄 静脉之间有动脉穿过 呈海绵状间隙 在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫术时 注意腰大肌与髂血 管间隙有2 3支小静脉回流至髂外静脉 镜下辨别清楚后用超声 刀或双极电凝止血 切断 图24 26 在髂外静脉的下方 脂肪层 中埋藏有小血管闭孔动 静脉 图27 29 阴道静脉以及变异的 许多小静脉 因此剥离髂外静脉壁上的淋巴组织时 不可粗暴用 力 盆腔内血管的分布极为复杂 动静脉常出现异常 同名的 动 静脉行径常不一致 尤其静脉出现异常更多 且盆底满布静 脉丛 恰似雷区 因此清扫盆腔淋巴组织时切不可越过闭孔神经 的下方 否则一旦损伤盆底静脉丛 犹如
12、陷入沼泽地 脱身不 得 图24 腰大肌上小血管 A 图25腰大肌上小血管 B 图26 超声刀切断腰大肌上 小血管 图27 闭孔窝底 A 小血管图28 A闭孔动脉 B闭孔神经 C髂内动脉 D闭锁动脉 图29 A闭孔血管 B闭孔神经 C髂外静脉 D腰大肌 6 子宫动脉 图30 图30 子宫动脉示意图 由髂内动脉发出 有不同的类型 图31 32 大多数子宫动 脉发出后与髂内动脉伴行约2 3cm 然后沿盆底侧壁向内下方 行走 进入阔韧带 跨过输尿管的前方 接近子宫颈处发出阴 道支至阴道 其本干沿子宫侧缘上行至子宫底 与卵巢动脉吻 合 图31 子宫动脉 A 图32 网状子宫动脉 A 子宫静脉变异较多 大
13、多并非与子宫动脉伴行 有时紧贴在一 起 有时跨过输尿管 有时穿过输尿管并分成三条属支与阴道静 脉相吻合 图33 34 组成子宫阴道静脉丛 因此 腹腔镜下离断 子宫动脉时 如果静脉伴行 离断时一并结扎 几乎无出血 如 相距较远 极易损伤静脉 引起出血 当子宫静脉穿行于输尿管 下方而又不能游离结扎时 容易损伤该静脉 止血极为困难 腹 腔镜下广泛全子宫切除时 从子宫动脉的起始部用超声刀剥离结 缔组织 游离子宫动脉后 然后再结扎 切断 离断子宫动脉后 分离宫旁的结缔组织 尽量暴露子宫静脉并结扎 如此 出血 极少 视野清晰 图33 A子宫动脉 B髂内动脉 C输尿管图34 子宫静脉 A 7 膀胱上动脉 图
14、35 由髂内动脉起始部发 生为脐动脉 走向内 下方 远侧段闭锁延 续为脐内侧韧带 由 近端发出数小支 称 为膀胱上动脉 分布 于膀胱上部和中部 膀胱上动脉经过膀胱 侧窝 是广泛全子宫 切除术中打开膀胱侧 窝时的标志 图35 A 膀胱上动脉 B闭锁动脉 C髂外静脉 D 旋髂深静脉 E 输尿管 8 骶正中动 静脉 图36 38 起自腹主动脉末端上方0 1 1 4cm处的后壁上 发出后 在第4 5腰椎体 骶骨和尾骨前 面下降 最后终于尾骨体 其前方有左髂总静脉 骶前神经等 经过 骶正中静脉与同名动脉伴行上升 汇入左髂总静脉 部 分汇入髂内静脉 骶正中静脉有三条属支 直肠支 以3支 最多见 是直肠静脉
15、回流的途径之一 骶骨支 骶外侧 支 骶正中静脉借其属支与骶外侧静脉属支间形成致密的静脉 丛 即骶前静脉丛 并与直肠静脉丛交通 当施行腹腔镜下骶 前神经切除术时 特别小心不要伤及骶正中动 静脉 否则可 引起骶前出血及椎内静脉丛出血 前者可结扎骶正中静脉的直 肠支 可达到或减少出血的后果 而后者出血切忌用钳夹 结 扎等方法 只能用填塞止血 A骶正中动静脉正面观 B骶正中动静脉背面观 图36 骶正中动 静脉示意图 图37 A下腔静脉 B右髂总动脉 图38 A骶正中静脉 B下腔静脉 C右髂总静脉 9 股动脉 在腹股沟中点深面续于髂外动脉 通过 股三角 进入收肌管 由股前部转至股内侧 出 收肌腱裂孔至腘
16、窝 移行为腘动脉 二 盆部淋巴 图39 女性生殖器官具有丰富的淋巴管和淋巴结 都与相应的血管伴 行 注入髂总动脉旁淋巴结 发生恶性肿瘤时 淋巴沿各自回 流途径引起相应淋巴结肿大或转移 腹腔镜下施行恶性肿瘤根 治术时 常常需行腹主动脉旁淋巴结 盆腔淋巴结及腹股沟深 淋巴结的切除 图39 盆腔淋巴结示意图 1 腹主动脉淋巴结 图40 41 沿腹主动脉及下腔静脉周围分布 根据分布的位置不同 可以分为左腹主动脉旁淋巴结 约2 14枚 右腹主动脉旁淋巴结 约2 3枚 中间主动脉淋巴结 约l 2枚 淋巴液的回流最后到达胸导管即乳糜池 腹腔镜 下腹主动脉淋巴结切除时 原则上把左 右腹主动脉旁淋巴结 切除即可 手术时 注意游离肠系膜下动脉 不可伤及此血管 否则会导致肠段坏死 图40 腹主动脉淋巴示意图 图41 A腹主动脉淋巴结 B腹主动脉 2 髂总淋巴结 图42 约1 5枚 分布3个区域 内侧淋 巴群 位于髂总动脉内侧或髂总静脉前方淋巴结 每侧约 1 2枚 多者可达5枚 极少数病人缺如 外侧淋巴群 左侧者位于左髂总动脉与腰大肌之间 右侧者位于右髂总 动脉的外侧 右髂总静脉的前方 约l 3枚 中间淋巴
