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1、创伤性后颅窝颅内血肿的诊断与处理 1 背景 后颅窝生理结构具有特殊性 故创伤导致的 后颅窝血肿 Traumatichematoma on the posterior fossa THPF 表现不典型 在临床 上较为少见 后颅窝容量小 有重要的生命结构位于其间 因 而创 伤性后颅窝血肿病情较急迫 抢救困难 2 发病率 国内报道创伤性后颅窝血肿占颅内血肿的2 6 6 3 占颅脑外伤病人总数0 3 5 7 CT 问世前病死率在40 以上 应用CT 后 病死率明显下降 文献报道其病死率为3 7 15 2 3 分类 1 根据时间 分为急性 亚急性 慢性 首次影象学检查未发现后颅窝血肿 经过一段时间后 再
2、次检查或其他部位血肿清除后在后颅窝又发现的血肿 称迟发性创伤性后颅窝血肿 2 根据血肿部位 分为硬脑膜外血肿 含创伤性窦汇区硬 膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 多发性血肿 文献报道约有20 的病人伴有幕上血肿 4 分类 5 解剖学基础 结构 后颅窝容积仅占全颅腔的1 10 上方为小 脑幕切迹 下方为枕骨大孔 并且为脑脊液经 第四脑室流入蛛网膜下腔的必经之路 脑干 和小脑是其固有成分 重要的生命中枢延髓 位于其间 6 解剖学基础 7 解剖学基础 8 解剖学基础 受力传导的代偿机制 前颅窝含气骨 鼻旁窦 及脑组织自身对外 伤能量的吸收 颅底斜坡的存在 使其呈一钝角 儿童期 约1400 成人约100
3、0 受力沿矢状轴传递时 能量将被减少或阻断 后颅窝的位置最低 矢状轴受力一般仅能 在幕上作用 只能引起枕部幕上的那一小部 分对冲伤 9 解剖学基础 受力传导的代偿机制 小脑幕非常坚韧 能吸收并抵抗大部分传 递力 中间的上凸结构使大部分作用力落在 了幕上部分 相对于前颅窝 枕骨较光滑 降低了小脑 发生对冲伤的几率 10 解剖学基础 受力传导的代偿机制 作用力在矢状轴前后方向沿斜坡向下传递 大脑底部压紧了小脑幕 小脑扁桃体压紧 了枕骨大孔 小脑浮动于之间的脑脊液中 起到保护作用 寰枢椎关节的作用使大脑前叶的运动幅度 高于后叶及小脑 11 血肿产生的机制 致伤机制 几乎都是枕部着力的冲击伤 以跌倒伤
4、和低高度 坠落伤为主 都有明确的枕部着力点 伴有明显骨 折和受力部位皮肤损伤 此外 额部着力产生的对 冲伤以及枕部头皮火器伤的高速冲击波亦可引起 暴力中以减速伤多见 但亦有加速伤报道 12 血肿产生的机制 出血的主要来源 静脉窦撕裂出血 板障静脉出血 硬脑膜血管出血 小脑皮质表面血管或静脉出血 小脑半球挫裂伤等 13 临床特点 典型病例为头痛 呕吐 意识障碍 颈项强 直 视乳头水肿 小脑 脑干和后组颅神经体 征 可有短暂的昏迷史或创伤后遗忘 发生率约 占50 左右 而意识障碍渐进性的恶化对于病 情的判断更为重要 常常提示脑干功能紊乱 14 临床特点 临床上 患者的头痛 持续性呕吐等颅脑损 伤后
5、的非特异性症状也常见 达13 6 并且可 能是颅内血肿形成的唯一阳性征状 还有部分 病人可出现锥体束征和眼球震颤 仅管多数患 者预后良好 但是由于后颅窝代偿空间狭小 一 旦发生颅内空间失代偿 患者的临床病情恶化 进展就相当迅速 而且往往是致命的 15 临床特点 患者相对较轻的临床表现和潜在的 致命性后果之间的不一致性正是THPF 的临床特征之一 16 诊断 枕部着力 有枕骨骨折 伴有进行性加重的颅内 压增 高 乳突区迟发性瘀斑 Battle氏征 后组颅神经症 状及小脑共济失调体征 并且合并有枕部头皮血肿者 即应考虑后颅窝血肿的可能性 X 线额枕前后 Towne氏位 平片80 以上可见枕骨 骨折
6、 CT可显示高密度血肿征象 一般可以确诊 特别 强调枕部外伤及枕骨骨折在后颅窝血肿诊断中的特殊 地位 若缺乏特殊检查手段 情况紧急时 应直接行后 颅窝钻孔探查 17 诊断 急性硬膜外血肿在CT表现为双凸形高密度影 如 果血液聚集较快 其中会出现低密度区 MRI上 急 性硬膜外血肿位于硬脑膜和内板之间 以在血肿和脑 组织间低信号的线状硬膜为特征 如果血肿很小 影 像学表现也可能阴性 这时 MRI在提示相关的实质 损伤和静脉窦血栓上更敏感 弥散加权成像技术可以 在更短时间内更敏感的提示硬脑膜静脉窦血栓和早期 的缺血改变 18 诊断 漏检原因 头颅CT 检查仅满足于幕上创伤性 病变的检出 容易发生由
7、于扫描基线设置不当 而致后颅窝创伤性病变的误诊或漏诊 其他漏检出的原因还包括由于扫描层面与枕 鳞部夹角偏小 因部分容积效应而使扫描层面 中显示的血肿缺乏硬膜外血肿的特征性梭形 表现而误诊 19 治疗 手术指征 幕下颅内血肿手术指征的具体血肿量目前尚不统一 常用的手术指征是后颅窝血肿量血肿量 10ml 国 内也有认为是12ml或13ml 或骑跨横窦的硬膜外血肿 超过20ml即应积极手术治疗 2 头颅CT检查存在四脑室或环池受压 梗阻性脑积水 征象的患者 患者的颅内空间代偿能力下降 需行紧急 手术治疗 脑池消失是伴发脑干损伤和预后不良的可靠 标志 横窦壁上小于5ml的小血肿因其压迫横窦而影响静脉
8、回流 经脱水等治疗效果不佳者也应考虑手术治疗 20 治疗 多数作者认为 CT测量血肿最大直径 3cm 时 保守治疗多恢复良好 血肿最大直径 3cm时 由于早期脑干受压 且易破入脑室 发生梗阻性脑积水 需手术治疗 中线型血肿 由于临近脑干而危害很大 亦应早期手术 国外观点认为 硬膜下血肿厚度小于1cm且没 有 脑室和脑干受压的影像学指征时 在充分 外科准备情况下可以考虑保守治疗 21 治疗 手术方式 血肿量不多 对小脑及脑干的压迫不明显的 行小骨窗 开颅血肿清除术治疗 对于骑跨横窦的血肿 手术在横窦 上 下各钻骨孔 用咬骨钳扩大骨孔 清除血肿时 对横窦 表面紧粘的血肿可不清除 急性脑积水时 先行
9、侧脑室穿 刺外引流 再行后颅窝血肿清除手术 后颅窝血肿较大 或同时有小脑损伤 已压迫脑干 延髓出现呼吸 循环 衰竭 则应快速行侧脑室穿刺引流 降低颅内压力 在清除 后颅窝血肿的同时 将枕骨大孔的后缘及环椎后弓用咬 骨钳或高速磨钻去除2cm减压 可以防止手术治疗后小 脑肿胀致枕骨大孔疝的出现 22 治疗 手术要点 1 后颅窝硬膜外血肿 单纯的硬膜外血肿清除后颅减 压术多能取得满意的治疗效果 即使患者伴有梗阻性脑 积水 术后也能很快缓解 而无须行脑室外引流术 2 单侧后颅窝探查在枕外1 3 外作纵形切口时应避 免损伤枕大神经 行双侧后颅窝探查时切口应严格沿项 中线项韧带剖入以减少出血 3 扩大骨窗
10、咬除颅骨时要用薄刃咬骨钳分块咬除 避 免挤压延髓 23 治疗 手术要点 4 咬除枕骨磷部而致导静脉损伤时 必须用骨蜡控制 出血 同时要保护好横窦和窦汇 防止损伤致大出血 在 咬除环椎后弓作减压时 最重要的问题是保护延髓和椎 动脉 切不可损伤 否则患者会突然出现心跳停止 呼吸不 可逆恢复 5 小脑挫伤伴小脑血肿患者多同时伴有急性梗阻性脑 积水 除了行小脑血肿清除减压术外还需要行侧脑室外 引流术 6 若术前已有幕上脑室对称性扩大时 则应探查四脑室 中央孔有无阻塞 必要时行侧脑室外引流 24 治疗 手术要点 7 注意保护重要功能血管 四脑室底粘连血肿块有时 不必勉强清除 无论采用何种切口均应注意在枕
11、外粗 隆或上项线切开筋膜和肌肉时应呈 V 形 以期留下 一片有利于缝合软组织 术毕绷带缠绕加压包扎 这均有 助于防止术后脑脊液漏 国外提倡自体脂肪组织包绕缝 合 利于减少脑脊液漏发生率 8 若清除血肿后颅内压仍高时 应切除枕骨大孔后缘 及环椎后弓 敞开硬膜 行枕下减压 但应注意勿损伤椎动 脉 25 治疗 手术要点 9 小脑内血肿 作倒 V 字形切口 切开小 脑硬膜 下至枕骨大孔处 根据术前CT定位 沿 脑纹方向作横线形切口 切开小脑半球皮质 直至血肿腔 小心吸除血肿后 用电凝彻底止 血 于血肿腔内置胶管引流 10 在吸除小脑内血肿时 负压不能过大 电 凝止血时 电流不能过大 26 治疗 手术要
12、点 11 由于枕骨磷部广泛被咬除 而硬膜可能 不能缝合 术后颅内压增高 这些因素都容易 发生小脑膨出 及脑脊液漏 故肌肉 筋膜 皮肤的缝合在后颅窝显得特别重要 12 在临床治疗中强调加强医患沟通 尽可 能避免病情恶化诱因的发生 改善患者预后 避免相关医疗纠纷 27 创伤性后颅窝血肿的特殊情况 1 迟发性创伤性后颅窝血肿 2 创伤性窦汇区硬膜外血肿 3 急性梗阻性脑积水 4 横窦沟微型硬膜外血肿 28 预后 创伤性后颅窝血肿的预后与外伤后昏迷至 手术的时间长短呈密切相关 如能缩短受伤 后昏迷至手术时间 不仅可防止病情恶化 而 且有利于患者神经功能恢复 另外 术前格 拉斯哥评分 血肿位置以及是否存在合并伤 与预后也有密切关系 29 预后 缪春明总结北华大学附属医院10年创伤性后 颅窝血肿病例 术前GCS 评分3 8分的死亡 6 30 中残 重残9 30 9分以上无死亡病 例 9 12分中残 重残3 16 12 15分中残 重残1 14 血肿30ml以下预后不良率 20 5 30ml以上为52 3 3小时内手术 疗效优于3小时以上者 提示GCS评分 血 肿量 治疗时间与预后明显相关 30 预后 一般单纯性硬膜外血肿预后好与其他部 位 血肿 合并伴有的幕上创伤性病变也 是影响预后的关键 小脑挫裂伤伴小脑 血肿患者的预后较差 31 32
