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1、LOGO 第二十一章 抗慢性心功 能不全药 1 概述 治疗CHF药物及分类 血管紧张素转化酶抑制药 4 4 强心苷类正性肌力药 减轻心脏负荷药 5 5 受体阻断药治疗CHF 6 6 抗慢性心功能不全药 2 各种病因引起的多种心脏 疾病的终末阶段 定义 在适当静脉回流下 心排出量绝对 相对减少 不能满足机体 组织所需的 一种病理状态 同时它又是 一种超负荷心脏病 心肌收 缩 舒张功能下降 最终致 体 肺循环淤血 称为CHF 概述 3 多种原因 心泵功能衰竭 动脉系统供血 不足 静脉系统淤血 一系列临床症状 呼吸困难 持续性咳嗽 气促 疲劳和水肿 1 慢性心功能不全 又称充血性心力衰竭 CHF 的
2、主要临床表现 概述 4 2 心力衰竭时机体主要的功能代谢变化 静脉淤血综合征 低排出量综合征 肺循环淤血 体循环淤血 概述 5 肺循环淤血 呼吸困难 肺水肿 急性左心衰最严重的表现 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐性呼吸困难 静脉淤血综合征 临床表现 患者可咳出粉红色泡沫样痰 病因 急性左心室心肌梗死和严重的心律紊乱患者 机制 毛细血管压急剧升高和缺氧导致的毛细血管 壁通透性加大 6 体循环淤血 静脉淤血 静脉压升高 水肿 肝肿大 压痛和肝功能异常 静脉淤血综合征 7 静脉压 肾血流量 水钠潴留 咳嗽 咯血 呼吸困难 心肌收缩力 心输出量 心脏排空 静脉淤血 肺循环淤血 体循环淤血 颈
3、V怒张 肝脾肿大 腹水 下肢浮肿 胃肠淤血 恶 心 呕吐 厌食 腹泻等 血容量 醛固酮 静脉淤血综合征 8 低排出量综合征 1 皮肤苍白或紫绀 2 疲乏无力 失眠 嗜睡 3 尿量减少 4 心源性休克 低排出量综合征 9 u完全代偿 通过代偿反应 心输出量能满足机 体正常活动而暂时不出现心力衰竭的临床表现 为完全代偿 u不完全代偿 若心输出量仅能满足机体轻度体 力活动或安静状态下心输出量的需要时称不完 全代偿 u代偿失调 如果心输出量不能满足安静状态下 的需要而出现明显的心力衰竭表现为代偿失调 低排出量综合征 10 11 12 NYHA心功能分级 级 日常活动无心力衰竭症状 级 日常活动出现心力
4、衰竭症状 呼吸困难 乏力 级 低于日常活动出现心力衰竭症状 级 在休息时出现心力衰竭症状 概述 13 3 CHF药物治疗的演变 u心脏模式 洋地黄 20世纪20年代 u心肾模式 洋地黄 利尿药 40 60年代 u心循环模式 强心 利尿 扩血管药 70 80年代 u神经内分泌综合调控模式 受体阻断药 ACE抑制 药 AT1拮抗药 醛固酮拮抗药 90年代 现代治疗目标 缓解症状 防止或逆转心肌肥厚 延 长寿命 降低病死率和提高生活质量 概述 14 概述 治疗CHF药物及分类 血管紧张素转化酶抑制药 4 4 强心苷类正性肌力药 减轻心脏负荷药 5 5 受体阻断药治疗CHF 6 6 抗慢性心功能不全药
5、 15 抑制RAAS药 卡托普利 氯沙坦 螺内酯等 强心苷类 地高辛 洋地黄毒苷 毒毛花苷K 毛花苷丙 利尿药与扩张血管药 噻嗪类 硝酸甘油 哌唑嗪 硝普钠等 受体阻断药 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛等 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶 抑制剂 氨力农 米力农 钙增敏剂 匹莫苯 钙通道阻滞药 氨氯地平 受体激动药 多巴酚丁胺 治疗CHF药物及分类 16 心功能不全治疗建议 uNYHA心功能 级 控制危险因素 ACEI uNYHA心功能 级 ACEI 利尿药 受体阻断药 地高辛用或不用 uNYHA心功能 级 ACEI 利尿药 受体阻断药 地高辛 uNYHA心功能 级 ACEI 利尿药 地高辛 醛固
6、酮受体拮抗剂 病情稳定者 谨慎应用 受体阻断 药 治疗CHF药物及分类 17 概述 治疗CHF药物及分类 血管紧张素转化酶抑制药 4 4 强心苷类正性肌力药 减轻心脏负荷药 5 5 受体阻断药治疗CHF 6 6 抗慢性心功能不全药 18 强心苷类正性肌力药 来源于玄参科和夹竹桃科 植物如紫花洋地黄 毛花 洋地黄 黄花夹竹桃等 19 甾核 Steroi d 不饱和内酯环 Lactone ring 三分子洋地黄毒糖 tri digitoxose 苷元的作用强度和时间 苷元 aglycon e 正性肌力 C3 C14 OH C17具 构型 否则苷元 失去强心作用 O O O OH OH CH3 H
7、CH3 H C18H31O5 3 14 17 B A C D 化学结构分析 20 1 化学结构组成 苷元 糖 苷元由一甾核和不饱和内酯构成 2 结构特点 苷元 发挥正性肌力作用 糖 稀有的洋地黄毒糖 增强并延长苷元的作用 C3位是与糖基成苷的羟基 构效关系表明 C3位的糖越少 其强心作用越强 C3 C14位需要有 构型羟基 否则苷元失去强心作用 C12位的羟基能增加苷元极性 C17位有 构型不饱和内酯环 若是饱和或被打开苷元将失去 作用 21 作用 正性肌力作用 加强心肌收缩力 负性频率作用 减慢心率 负性传导作用 减慢房室传导 其他 强心苷对心衰患者尚具有利 尿和扩血管作用 强心苷类正性肌力
8、药 digoxin 地高辛 22 强心苷增强心肌收缩力的作用特点有 a 加快心肌纤维收缩速度 使心肌收缩敏捷 因此舒张期相 对延长 回流量增加 b 加强衰竭心肌收缩力的同时 心肌耗氧并不增加 甚至有 所降低 C 增加心输出量 在心功能不全时 强心甙可因加强心 肌收缩力和降低因心功能不全而代偿性增高的交感神经 张力 使外周阻力下降 减轻后负荷而增加心输出量 对心脏的作用 1 对心肌收缩力作用 正性肌力作用 23 24 心肌收缩力 心输出量 心脏排空 静脉淤血 肺循环淤血 咳嗽 咯血 呼吸困难 体循环淤血 颈V怒张 肝脾肿大 腹水 下肢浮肿 胃肠淤血 恶 心 呕吐 厌食 腹泻等 肾血流量 水钠潴留
9、 血容量 静脉压 醛固酮 强心苷 对心脏的作用 25 对心脏的作用 26 特点 只减慢CHF心脏窦性频率 机制 治疗量 CO 敏化颈A窦 主A弓 兴奋迷 走N 大量 直接抑制窦房结 意义 负性频率 心动周期 舒张期 心室充盈好 心肌 自身供血 心肌获充分休息 心功能改善 2 对心率影响 负性频率作用 对心脏的作用 27 u 窦房结自律性 u 房室传导 u 心房ERP 通过兴奋迷走神经而减少房室结内钙内流 使房室传导 u 浦肯野纤维自律性 ERP 中毒机制 抑制Na K ATP酶 细胞内K 最大舒张 电位 少负 自律性 除极速率 ERP 地高辛中 毒时室性心动过速或室颤的机制 增加迷走神经活性
10、减少房室结钙内流 3 对心肌电生理特性的影响 负性传导作用 对心脏的作用 28 u治疗量 l最早T波压低 甚至倒置 S T段呈 鱼钩状 与AP 2相缩短有关 lP R间期延长 说明房室传导 lQ T间期缩短 反映浦肯野纤维和 心室APD缩短 lP P间期延长 说明心率减慢 u中毒量 可引起各种心律失常 对心电图的影响 对心脏的作用 29 对神经系统作用 u治疗量 直接 反射性抑制交感神经活性 长期应 用降低循环NA 抑制交感活性 改善预后 u中毒量 增强交感活性 通过中枢和外周作用 有助于心律失常发生 对神经内分泌作用 uDigoxin可抑制RAS 强心苷促进ANP分泌 恢 复ANP受体敏感性
11、而对抗RAS 产生利尿作用 对神经系统及神经内分泌的作用 30 对血管作用 收缩血管平滑肌 外周阻力 局部血流 CHF时 强心苷直接 间接抑制交感 其缩血管效应 局部 血流 2 对肾脏作用 肾血流 间接利尿 抑制肾小管细胞Na K ATP酶 减少对Na 再吸收 直 接利尿 对血管及肾脏的作用 4 其他 31 32 1 治疗CHF u缓解CHF时A供血不足症状 u肾血流 尿量 水钠潴留 血容量 缓解 V淤血症状 u收缩末期心室残血量 心室舒张末期压力和 容积 回心血量 缓解全身V淤血症状 u 心肌耗氧量 改善心脏泵血功能 临床应用 33 强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 u伴有房颤及心室率
12、快 疗效最好 u继发于高血压 瓣膜病 先心病 疗效良好 u继发于甲亢 严重贫血 vitB1缺乏 疗效较差 u继发于肺源性心脏病 心肌炎风湿活动期 效差 u伴有机械性阻塞 缩窄性心包炎 高度二尖瓣狭窄 心包积液 几乎无效 临床应用 34 2 心律失常 u心房纤颤 350 600350 600次次 分 分 f f波 波 强心苷强心苷 迷走兴奋迷走兴奋 房室传导房室传导 房室结隐匿性传导房室结隐匿性传导 心室心室 率率 u心房扑动 240 430240 430次次 分 分 F F波 波 强心苷强心苷 心房心房ERP ERP 扑动变颤动扑动变颤动 心室率心室率 u阵发性室上性心动过速 现已少用 现已少
13、用 房扑房颤 fff 临床应用 35 胃肠道反应 注意与CHF未控制症状相区别 CNS 眩晕 头痛 疲倦 失眠 视觉障碍 黄视 绿视 复视等 停药指征 心脏反应 各种心律失常 危险 u快速型心律失常 室早 二联律 33 室性心动 过速甚至室颤 与胞内失K 有关 u过缓性心律失常 窦性心动过缓 房室传导阻滞 不良反应与注意事项 36 补钾 快速型心律失常 与强心苷竞争Na K ATP酶 减少强心苷与酶结合 苯妥英钠 强心苷引起的室性心动过速 使与强心苷结合的Na K ATP酶解离下来 恢复酶活性 抑制迟后除极 利多卡因 室性心动过速和室颤 阿托品 房室传导阻滞 窦性心动过缓 地高辛抗体Fab片段
14、 极严重中毒 中毒救治 停药 停药 37 明确中毒症状 停药指征 心电图监测 血药浓度监测 地高辛 3ng ml 洋地黄毒甙 45ng ml 停药 注意药物相互作用 l 奎尼丁 90 患者血药浓度提高一倍 合用时减少 地高辛用量30 50 l 排钾利尿药 低血钾 加重毒性 注意补钾 中毒预防措施 38 l钙阻滞剂 维拉帕米 抑制地高辛经肾小管分泌 减量50 l降血脂药考来烯胺和考来替泊与地高辛合用 可在肠 腔内吸附地高辛 使其经肠道吸收减少 地高辛血浓 度可降低30 l抗生素红霉素 四环素等可抑制肠腔菌群 减少地高 辛降解失活 以致地高辛生物利用度提高 地高辛血 药浓度相应增高 中毒预防措施
15、39 应与利尿剂 ACEI和 受体阻断药联合应用 地高辛没有明显降低死亡率的作用 不主张 早期应用 常用剂量 地高辛0 25mg qd 70岁以上肾功能减退者宜用0 125mg qd 洋地黄在心衰治疗中的应用要点 40 患者病情简介 一老年病人患心梗 房颤及心衰 用药 地高辛0 25mg qd 异搏定80mg bid 10日量 患者用药后状况 上述药物连用上述药物连用2 2天后 测地高辛血药浓度天后 测地高辛血药浓度1 4 g1 4 g L L 连用到 连用到7 7日 患者突然晕倒 心搏骤停 血药日 患者突然晕倒 心搏骤停 血药 浓度监测为浓度监测为4 g4 g L L 案例1 41 地高辛血
16、药浓度4 g L 比中毒浓度的2 g L高 出一倍 中毒症状必然出现 老年人肾功能减退 地 高辛剂量应酌减 地高辛与某些抗心律不齐药物如异搏定 奎尼丁 胺碘酮合用时 因这些药物为肝药酶抑制剂 使地高 辛体内清除率下降 半衰期延长 因此若要联用 地 高辛初始剂量应减少或减半 疗程也限制在3日之内 用药分析 42 患者病情简介 患者患者患有房颤 心衰合并肺军团菌感染 患有房颤 心衰合并肺军团菌感染 用药 地地高辛高辛0 25mg0 25mg qdqd 红霉素 红霉素250mg250mg qidqid 5 5日日 量量 患者用药后状况 上述药物在治疗的第上述药物在治疗的第4 4日 病人出现厌食 恶心日 病人出现厌食 恶心 腹泻等症状 腹泻等症状 案例2 43 病人表现出的消化道症状似乎与地高辛中毒有关 提示 其血药浓度可能高于正常 地高辛在肠道 经肠道菌群作用下部分代谢为心脏无活 性的产物 应用某些抗生素如 红霉素 四环素 由于对 肠道菌群的抑制作用 而削弱这种首过代谢过程 导致了 地高辛血药浓度的提高 地高辛中毒的情况在洋地黄化的 病人又服用了红霉素时有报道 用药分析 44 患者简介 患者
