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1、实验医学科激素检测室 张 宇 1 肾上腺激素 主要包括 由肾上腺皮质分泌的肾上腺皮质激素 由肾上腺髓质分泌的肾上腺髓质激素 2 肾上腺皮质激素 3 肾上腺皮质激素的合成途径 胆固醇 孕烯醇酮 17 羟 孕烯醇酮 脱氢表雄酮 雄烯二酮 孕酮皮质酮 17 羟 孕酮 11 脱氧 皮质醇 雄烯二酮雌酮 睾酮17 雌二醇 球状带 束状带 网状带 醛固酮 皮质醇 4 目前醛固酮的检查主要包括 血肾素活性 血管紧张素II 醛固酮测定 24小时尿醛固酮测定 5 血浆肾素 PRA 血管紧张素II AT II 醛固酮 肾素 血管紧张素II 醛固酮系统的检测常常同步 采集卧位及立位标本进行检测 称卧立位试验 卧位
2、患者卧床至少8小时 于早晨8时前采取 静脉血 立位 患者直立活动2 4小时后采取静脉血 6 样本要求 肾素活性及血管紧张素II检测使用EDTA抗凝 紫头管 的血浆 采血后立即冰水保存并 送检 醛固酮检测可使用血清 红头管 或血浆 采血后室温保存 4小时内送检 7 24小时尿醛固酮测定 收集24小时小便 记录尿量 并取混匀尿10 20ml 送检 8 影响因素 1 肾上腺盐皮质激素受体拮抗剂 如螺内酯 依普利酮 可出现假阳性 2 影响肾素或血管紧张素活性的药物 如 受 体阻滞剂 血管紧张素受体阻滞剂 钙离子通 道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂等 可出 现假阴性 9 3 血电解质 如果条件允许应当纠
3、正血电解 质后再行醛固酮检查 4 充血性心衰 肝功能不全可致醛固酮清除 减慢 血醛固酮水平升高 10 临床评价 血浆低肾素活性 高醛固酮 血浆醛固酮 肾素活性比值 Aldosterone renin ratio ARR 升高常常提示原发性醛固 酮增多症 正常人ARR 17 8ng dL 1 ng ml 1 h 1 11 根据2003年欧洲高血压指南推荐 ARR 25ng dL 1 ng ml 1 h 1 应怀疑原醛 ARR 50ng dL 1 ng ml 1 h 1 应高度怀疑 原醛 12 如以ARR 40 ng dL 1 ng ml 1 h 1作为 cutoff值 对原醛的诊断敏感性为100
4、 特异性为84 4 但各文献报道的不同ARRcutoff值 20 50 下诊断敏感性和特异性差异很大 13 研究者例数 ARR cutoff 敏感性特异性 Trenkel等1835089 96 Rossi等383595 4 28 3 Kater等1822793 0 96 5 Calhoun等882089 0 71 0 Nishizaka2652078 0 83 0 Schwartz等1182066 0 67 0 Giacchetti等104640100 84 4 各文献报道的ARR对原醛的诊断价值 14 一般认为 方法学不变的前提下 在ARR 20 ng dL 1 ng ml 1 h 1 时
5、选取的血ARR cutoff值越低 其敏感性越高 作为原醛筛选 试验的价值越大 但因此造成的假阳性率也随之升高 所以不能 单纯依靠ARR来诊断原醛 必须进行进一步的 确诊试验来明确诊断 确诊后还应进行病因鉴别 15 体位试验 卧立位试验 用于鉴别醛固酮增多症病因 立位血醛固酮较卧位血醛固酮升高33 以上 提示特发性醛固酮增多症 16 立位血醛固酮较卧位血醛固酮不升高或下降 提示醛固酮瘤 糖皮质激素可抑制性醛固酮增 多症及原发性肾上腺皮质增生 17 血浆高肾素活性 高醛固酮 多提示继发性醛固酮增多症 在肾动脉狭窄等 时出现 原发疾病治愈后高醛固酮血症多可缓 解 18 低肾素活性 高醛固酮表现 原
6、发性醛固酮增多症 肾上腺腺瘤 肾素活性 卧位 0 03ng ml h 0 05 0 8 血管紧张素II 卧位 18 76ng L 28 2 52 2 醛固酮 卧位 253 3ng L 45 175 ARR 844 3ng dL 1 ng ml 1 h 1 19 高肾素活性 高醛固酮表现 高血压 肾动脉狭窄 肾素活性 卧位 7 8ng ml h 0 03 0 8 血管紧张素II 卧位 125 08ng L 28 2 52 2 醛固酮 卧位 266 5 ng L 45 175 20 24小时尿醛固酮检测 为我室准备开展的常规检测项目 已经完成 参考范围的初步建立 21 24小时尿醛固酮主要包括 5
7、 游离醛固酮 10 醛固酮 18 葡萄糖醛酸苷代谢物 约45 3 5 四氢醛固酮代谢物 22 24h尿醛固酮检测的临床意义同于血醛固酮检测 在盐负荷状态下诊断价值更佳 连续3天尿钠 200mmol 盐负荷状态下健康成人尿醛固酮10 g 24小时 应怀疑原醛 与原发性 高血压仅存在7 的重叠 23 尿醛固酮水平与ARR联合应用可提高原醛的诊断价值 敏感性特异性 尿醛固酮 14 g 24h ARR 20 95 75 ARR 2089 71 24 血 尿醛固酮水平的降低一般见于肾上腺皮 质功能减退 但必须结合其它指标判断 25 肾素 血管紧张素II 醛固酮的检测对高血压的病因鉴 别诊断具有重要意义
8、但同时它们也受到生理状态和其它激素的影响 因 此可同时做皮质醇及ACTH检测以判断ACTH和应激 对醛固酮的影响 26 皮质醇 皮质醇由肾上腺皮质束状带细胞合成 其分泌存在显著的昼夜节律性 以早晨8时最高 此后逐渐降低 至当晚24时左右达到低谷 27 皮质醇的分泌主要受ACTH的调控 并负反馈 地调节ACTH的分泌 28 目前常用的皮质醇相关检测项目包括 血浆总皮质醇 Plasma Total Cortisol PTC 24小时尿游离皮质醇 24hUrine Free Cortisol UFC 唾液皮质醇 Salivary Cortisol SC 血浆ACTH 29 标本采集 PTC 可用ED
9、TA 肝素抗凝的血浆或血清 由于皮质醇分泌的昼夜节律性 可分别在8 时 16时及24时采血检查 随意筛查基本无意义 30 24小时尿游离皮质醇 收集24小时尿液 可加入10ml甲苯防腐 收集期间样本最好储存于2 8 测量体积后 取混匀尿10 20ml送检 31 唾液皮质醇 受检者禁饮禁食15 20分钟 清水漱口后 静 息 弃去第一口唾液 将唾液收集器中的棉棒 置于舌下 待唾液自然流入 5分钟约可收集 3 5ml唾液 需注意防止混入水 血和痰 32 唾液皮质醇与PTC一样存在昼夜节律性 因此采集唾液皮质醇也应该分别在8时 16时及24时进行 33 促肾上腺皮质激素 ACTH EDTA抗凝的血浆
10、紫头管 于早晨8 10时采血 采血后立即冰水保存送检 34 影响因素 1 应激状态 如情绪 感染 妊娠 静脉 穿刺等 入院2日后检查 午夜采血前不要告知患 者 在患者入睡后1h采血 提前做好静 脉置管等 35 2 药物 雌激素 泼尼松 泼尼松龙 美替拉酮等 检测前停用可能有影响的药物2 6周以上 36 3 酒精中毒 抑郁症 神经性厌食 急或慢性 全身性疾病 肥胖等可使尿游离皮质醇增高 4 ACTH分泌存在节律性 一般与PTC分泌同步 早晨8时左右最高峰 ACTH半衰期仅10分钟 室温下降解迅速 因此必须在采血后立即低温 保存并送检 37 临床评价 PTC水平升高及昼夜节律消失一般提示 皮质醇增
11、多症 PTC昼夜节律消失指16 00 24 00PTC 水平高于8 00PTC水平的75 38 单独一次PTC水平测定诊断Cushing综合征敏感性较低 单独早晨8时PTC水平升高的敏感性仅为52 4 72 6 目前认为24 00PTC水平最具诊断价值 连续监测PTC水平及昼夜节律变化可提高敏感性及特异 性 39 时间Cutoff敏感性特异性 08 00Serum cortisol 690 nmol L52 4 94 0 16 0075 of 08 00 serum cortisol73 8 72 4 24 0075 of 08 00 serum cortisol64 3 95 5 24 00
12、Serum cortisol 207 nmol L95 2 93 3 24 00Serum cortisol 138 nmol L100 83 6 24 00Serum cortisol 50 nmol L100 53 0 8 00 16 00及24 00 不同cutoff值下血皮质醇诊断价值的比较 40 各时间点PTC对Cushing综合征诊断敏感性比较 测定3个时点的血皮质醇水平 可提高Cushing综合 征的诊断阳性率 监测时间点敏感性 8 00 16 00 24 0094 7 8 00 16 0085 1 8 00 24 0091 8 41 PTC降低 8 00PTC 138nmol
13、L 或连续测定平均值0 05 三者的诊断价值无明显统计学差异 SC PTC及UFC诊断价值比较 52 唾液皮质醇检测方便 样本采集简单 成本 效益比高 不受肾脏功能及血CBG 清蛋白 影响 是非常合适的Cushing综合征的筛查 指标 尤其是适合门诊病人 53 目前激素实验室已完成SC的参考范围初步建 立及方法学评估 即将开展唾液皮质醇的常 规检测 54 ACTH的分泌直接调控皮质醇的分泌 因此 测定血ACTH可鉴别ACTH依赖性及非ACTH 依赖性的皮质醇增多症 大部分皮质醇增多症ACTH多正常或轻度升 高 而异位ACTH综合征患者血ACTH水平则 明显升高 55 原发性肾上腺皮质功能减退症
14、ACTH升高 继发性肾上腺皮质功能减退症ACTH降低 56 硫酸脱氢表雄酮 DHEA S 标本采集 可使用血清 红头管 或EDTA 枸橼酸 草 酸 肝素及氟化钠抗凝的血浆 室温保存 4 小时内送检 DHEA S不存在昼夜节律性 但存在性别与 年龄差异 57 临床评价 DHEA S几乎全部来源于肾上腺 因此是用于 鉴别肾上腺源性和性腺源性雄激素的良好指标 对于女性男性化或多毛症有助于鉴别肾上腺 或性腺功能紊乱 58 DHEA S升高可见于肾上腺增生 如3 脱氢 酶缺乏的先天性肾上腺增生 伴11 羟化酶或 21 羟化酶缺乏的先天性肾上腺增生 肾上腺肿瘤可见DHEA S浓度显著升高 与其 他肾上腺皮
15、质类固醇相比DHEA S浓度越高 越支持肾上腺肿瘤的诊断 59 DHEA S降低多见于 肾上腺皮质功能减退 17 羟化酶缺陷症 60 肾上腺髓质激素 61 肾上腺髓质分泌的主要激素是儿茶酚胺 CA 包括肾上腺素 去甲肾上腺素和多巴胺 儿茶酚胺属于肽类激素 其分泌受中枢神经系统 直接控制 CA的分泌及排泄存在昼夜周期性变化 对嗜铬细胞瘤诊断有重要价值 62 目前儿茶酚胺检测主要包括 24小时尿儿茶酚胺 血浆儿茶酚胺 63 24小时尿儿茶酚胺检测 容器内预装5 10ml 6mol L的盐酸 收集24小 时小便后测定尿量 并取混匀尿10ml送检 收 集期间样本最好储存于2 8 64 血浆儿茶酚胺检测
16、 空腹肝素抗凝血浆 卧位20分钟后采血 1 小时内送检 如在高血压或有关症状发作时 采集则更具有意义 65 样本要求 1 尽量在患者未使用药物及未进行介入性诊 疗手段的情况下进行检测 利尿剂 肾上腺 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂及扩血管药物可 干扰测定 原则上应该停药至少2周 2 采样前3 7天应禁烟 酒 咖啡等 66 临床评价 24小时尿儿茶酚胺总量是目前诊断嗜铬细胞瘤 的主要实验室指标 67 24h尿儿茶酚胺总量 886 5nmol 24h即提示 可能存在嗜铬细胞瘤 若 1500nmol 24h则高度怀疑嗜铬细胞瘤 升高程度越大 可能性越高 但仅凭24h尿儿茶酚胺不能鉴别良 恶性嗜铬 细胞瘤 68 阵发性高血压患者需多次收集24h小便测定 儿茶酚胺 或测定发作后3小时的小便儿茶酚 胺总量 177 3nmol也提示嗜铬细胞瘤 69 血浆儿茶酚胺只能反映采血时血儿茶酚胺的水 平 与应激 焦虑患者的血浆儿茶酚胺水平存 在重叠 且受当时环境及活动状况影响很大 因此诊断嗜铬细胞瘤价值有限 通常作为24h 尿儿茶酚胺的补充诊断手段 70 血浆儿茶酚胺水平上升4倍以上支持嗜铬细胞 瘤的诊断 可进一步
